Het Nederlandse Zorgstelsel in de soep gelopen door de hebzucht en naiviteit en begrotingsfraude op departementen van VWS

Geldverslindend zorgstelsel moest op de schop

Door Marc Peeperkorn − 12/01/06, 12:50

De ‘kleine Napoleon’ werd minister Hoogervorst door de oppositie genoemd, omdat hij het nieuwe zorgstelsel als een militair door de Kamer joeg. Het mocht onderhand….

Wie de critici van de nieuwe zorgverzekering hoort, zou het bijna vergeten, maar het oude zorgstelsel was beslist geen paradijs. De verdeling ziekenfonds/particulier dreef verzekerden en verzekeraars tot wanhoop, ziekenhuizen verspilden miljarden en de patiënt kreeg beslist niet altijd de best mogelijke zorg. De laatste Sovjet-economie na de val van de Muur, zo betitelden veel zorgbestuurders hun sector.

Dat wil niet zeggen dat de burger die een wacht- of operatiekamer betrad, was overgeleverd aan een veredelde veearts. Met een gemiddelde levensverwachting van 79 jaar, behoort de Nederlander met de Belg en de Duitser bij de middenmoot van de EU. Alleen: de zorg kan beter, klantvriendelijker en waarschijnlijk ook goedkoper. Illustratief is het rapport dat een onderzoekscommissie van de Tweede Kamer vorig jaar presenteerde met de veelzeggende titel Miljardenzorg. Hoofdconclusie van de Kamer: het is onzeker of de bijna 50 miljard euro die tussen 1994-2002 éxtra in de zorg werd gepompt, wel nuttig is besteed.

Er moest dus iets veranderen. De vraag naar zorg zal door de vergrijzing immers alleen maar toenemen. Tel daarbij op de onvermijdelijke ontwikkeling van vaak zeer dure medicijnen en nieuwe technologieën en de belastingbetalende burger beseft dat hij zonder ingreep straks een nog groter deel van zijn bruto inkomen kwijt is aan zorgpremies. Laat het kabinet alles bij het oude, dan nemen de zorguitgaven toe van 45 miljard euro nu, naar 61,5 miljard in 2007.

De nieuwe zorgverzekering die sinds 1 januari voor alle burgers geldt, is echter geenszins een revolutie. Minister Hans Hoogervorst van Volksgezondheid profiteert volop van hetgeen zijn voorgangers in de steigers hebben gezet. Dat de VVD’er niettemin de credits krijgt, komt doordat hij de uiteindelijke introductie van het nieuwe stelsel als een militaire operatie heeft voorbereid. De oppositie noemt hem niet voor niets spottend ‘onze kleine Napoleon’.

Duitse bezetter

Het oude stelsel met zijn verplichte ziekenfonds heeft Nederland te danken aan de Duitse bezetter. Tot de Tweede Wereldoorlog bestaan er vrijwillige fondsen – de eerste dateren uit de tijd van de gilden in de 17de eeuw – waar mensen zich tegen een vaste premie kunnen verzekeren voor de meest noodzakelijke medische hulp. Er wordt niet gekeken naar gezondheid of leeftijd, iedereen is welkom. Wel legt de regering in 1912 – op indringend verzoek van de artsen – een ‘welstandsgrens’ vast. Burgers die deze grens overschrijden moeten het ziekenfonds verlaten.

De Duitsers, geïnspireerd door de sociale politiek van Bismarck, stellen in 1941 in Nederland het ziekenfonds verplicht voor mensen beneden een zekere loongrens. Ruwweg de helft van de bevolking (4,5 miljoen mensen) profiteert daarvan. De premie wordt inkomensafhankelijk en er komt overheidstoezicht op de ziekenfondsen. De verleende zorg is in natura: de verzekerde krijgt de hulp, de rekening gaat direct naar het fonds.

Na de Tweede Wereldoorlog blijft het Duitse Ziekenfonds-besluit gewoon bestaan. In 1964 komt de toenmalige KVP-minister Veldkamp weliswaar met de Ziekenfondswet, maar die behelst nauwelijks meer dan een codificatie van het eerdere Duitse besluit. Wel komt er een beroepsmogelijkheid voor verzekerden die zich gedupeerd voelen.

In de jaren vijftig dwingen de toenemende kosten van de gezondheidszorg ook de beter betaalden zich te verzekeren. Op die manier ontstaan de eerste particuliere ziektekostenverzekeraars, veelal opgericht door de ziekenfondsen. Opvallend verschil met de fondsen is dat het bij de particuliere verzekeringen om een restitutiepolis gaat: de verzekerde betaalt de rekening eerst zelf en declareert die vervolgens bij zijn verzekeraar.

De eerste politicus die pleit voor één volksverzekering tegen ziektekosten, is de KVP’er Jo Hendriks. De staatssecretaris van Volksgezondheid in het kabinet-Den Uyl (1973-1977) heeft behalve over de basispolis ook vergaande plannen over wie de regie in de zorg moet krijgen. Gemeenten zouden verantwoordelijk worden voor de huisartsen (eerstelijns zorg), provinciën voor de ziekenhuizen en ouderenzorg en het rijk diende de scepter te zwaaien over de topklinische zorg (academische ziekenhuizen). Tot een wetsvoorstel is Hendriks nooit gekomen.

In de jaren zeventig en tachtig doet een geheel nieuw fenomeen zijn intrede: risicoselectie. Particuliere verzekeraars richten zich meer en meer op jonge, gezonde klanten die gelokt worden met lage premies. Ouderen en mensen met een slechte gezondheid konden terecht in een speciaal ziekenfonds voor ouderen of in het vrijwillig ziekenfonds. Om de premie daarvoor betaalbaar te houden, stortte de rijksoverheid jarenlang grote bedragen in de ziekenfondskassen.

In 1986 wordt dat de staat te duur. De overheid grijpt in: de twee aparte ziekenfondsen worden opgeheven. Particuliere verzekeraars moeten deze ‘dure risico’s’ tegen een wettelijk vastgestelde premie accepteren voor de zogeheten standaardpakketpolis. De verliezen over deze nieuwe polis, waarvan de inhoud overeenkomt met het oude ziekenfondspakket, worden via een solidariteitsheffing omgeslagen over alle particulier verzekerden.

Ouderen en chronisch zieken zijn niet blij met de nieuwe polis. De van overheidswege vastgestelde premie is flink hoger dan hun oude ziekenfondspremie. En ze kunnen niet kiezen voor een goedkopere verzekering.

De periode die daarop volgt (1987-1993), staat – onterecht – bekend als ‘de jaren van de grote stelselwijziging’. Op verzoek van het kabinet-Lubbers 2 presenteert voormalig Philips-topman Wisse Dekker in 1987 zijn befaamde rapport Bereidheid tot Verandering. Kern daarvan is één basisverzekering voor alle burgers die wordt uitgevoerd door concurrerende zorgverzekeraars. PvdA-staatssecretaris Hans Simons (1989-1994) omarmt de plannen maar haalt zowel in de Kamer als daarbuiten bakzeil.

Geleidelijkheid

Beducht voor nieuwe mislukkingen ziet het eerste paarse kabinet (1994-1998) af van blauwdrukken en kiest voor de weg van de geleidelijkheid. Er komt meer concurrentie – verzekerden kunnen tussen ziekenfondsen kiezen – en de hoogte van de nominale premie wordt een graadmeter voor de doelmatigheid van het fonds.

Aan het eind van Paars-2 pakt D66-minister Els Borst van Volksgezondheid – aangemoedigd door een advies van de Sociaal Economische Raad – toch de draad van de grote veranderingen weer op. In haar nota Vraag aan bod (2001) pleit de bewindsvrouw wederom voor één basisverzekering die voor iedereen toegankelijk is en waar commerciële verzekeraars concurreren om de gunst van de patiënt.

Een besluit laat Borst over aan haar opvolger. Na zijn aantreden in 2003 gaat minister Hoogervorst – geholpen door duidelijke afspraken in het regeerakkoord – onmiddellijk aan het werk. Op verzoek van het CDA is vastgelegd dat de lagere inkomens een zorgtoeslag krijgen. Een ‘draak van een regeling’ vinden alle betrokkenen – zes miljoen huishoudens hebben recht op de toeslag – maar noodzakelijk voor de politieke en maatschappelijke steun.

Wijs geworden van de ervaringen van zijn voorgangers, verzamelt Hoogervorst de beste ambtenaren op zijn ministerie in de speciale taskforce Zorgverzekering. Uitstel is afstel, weet de minister en dus jaagt hij in recordtijd de plannen naar het parlement. Als ultiem pressiemiddel verbindt hij zijn politieke lot aan de invoering van het nieuwe stelsel. Om de toewijding van zijn ambtenaren te testen, vraagt hij hen eveneens op te stappen, mocht het fout gaan.

In december 2004 stemt de Tweede Kamer in met de basisverzekering, de positie van Hoogervorst is geen moment in gevaar geweest. Een half jaar later volgt de senaat. Na afloop van dat laatste debat volgt de ontlading voor de minister en zijn troepen. Er wordt tot diep in de nacht jenever geschonken aan de bar van de Eerste Kamer. De grootste criticaster van Hoogervorst, CDA-senator Hannie van Leeuwen, laat zich rond drie uur ’s ochtends met de dienstauto van de minister naar haar huis in Zoetermeer rijden.

Ruim een kwart eeuw na de aanzet door KVP’er Jo Hendriks is de volksverzekering een feit. De vraag ‘bent u ziekenfonds of particulier’ behoort definitief tot het verleden. Er is nog maar één type zorgverzekeraar en die moet klanten verleiden in plaats van declaraties afstempelen.

De zekerheid van een vast budget bij de aanbieders van zorg is eveneens voorbij. Ook zij moeten kwaliteit en service tonen, op straffe van het verlies aan contracten met verzekeraars. Uiteindelijk is de burger daarmee gebaat, want die krijgt betere zorg tegen scherpe prijzen. Althans, dat hoopt de minister.

Het stelsel dat nu in werking is getreden, verloochent zijn geschiedenis niet. De acceptatieplicht en de voor iedereen gelijke premie komen voort uit de traditie van de ziekenfondsen. De hoge nominale premie en de concurrentie hebben hun wortels in de wereld van de particulier verzekerden. De keuze tussen een restitutiepolis (eerst zelf betalen, dan declareren) en een naturapolis (rekening direct naar de verzekeraar) houdt beide tradities in stand.

‘We gebruiken de beste elementen uit beide systemen’ laat Hoogervorst niet na te zeggen. De liberale marktmeester is beslist niet vies van een stevige portie overheidsbemoeienis. Zestien jaar na de val van Muur mag de planeconomie in de zorg zijn verdwenen, van een vrije markt is geen sprake.

ZORGSTELSEL

De basisverzekering: voor elk wat wils?

De structuur en de financiering van de gezondheidszorg gaan op de schop. Een noodzakelijke verandering of een monument van minister Borst?

A. J. Dunning

IN MAART 1987 bracht een commissie, vernoemd naar haar voorzitter, Philips-topman Wisse Dekker, op verzoek van het tweede kabinet-Lubbers rapport uit inzake de structuur en financiering van de gezondheidszorg. De titel was ‘Bereidheid tot verandering’.

Het rapport hield als hoofdzaak in dat er één basisverzekering voor alle Nederlanders zou komen met een verzekerd basispakket dat 85 procent van de bestaande voorzieningen zou omvatten. Het voorstel-Dekker beoogde solidariteit in ziekterisico en premiebetaling naar inkomen, maar wilde ook beperking van regelgeving door de overheid en waar mogelijk marktwerking bij aanbieders en verzekeraars van zorg.

De commissieleden ontvingen van minister Brinkman als dank een kunstwerkje van glazen strips, bijeengehouden door een ijzerdraadje. Het zou achteraf een fraai symbool blijken van de beoogde basisverzekering, helder maar breekbaar en slechts bijeengehouden door het draadje van politieke besluitvorming.

Na een jaar aanvaardden kabinet en Tweede Kamer de hoofdzaken van het voorstel van de commissie-Dekker. De Partij van de Arbeid stemde tegen omdat het basispakket te schraal werd geacht, het CDA wilde de AWBZ – een volksverzekering, inkomensafhankelijk bekostigd en maar liefst veertig procent van het totale gezondheidsbudget omvattend – gebruiken als drager van de nieuwe basisverzekering door er steeds nieuwe voorzieningen aan toe te voegen.

In het laatste kabinet-Lubbers trad de PvdA toe en werd een basispakket van 95 procent vastgesteld. De nieuwe staatssecretaris Simons ging energiek aan het werk. De vrees voor een volksverzekering waarbij iedereen tegen alles verzekerd zou zijn zonder beperkingen als eigen bijdrage of risico, leverde het schrikbeeld op van steeds hogere premies, inkomensgevolgen en uiteindelijk onbetaalbaarheid. Simons kwam onder curatele van de Kamer bij de overheveling van voorzieningen naar de AWBZ , verloor maatschappelijke en politieke steun en verliet verslagen voortijdig het kabinet. De kater van de basisverzekering, de vijfde naoorlogse poging, was algemeen.

In 1994 trad het eerste paarse kabinet aan waarin PvdA en VVD geheel strijdige opvattingen hadden over het gezondheidsbeleid. Men besloot de status-quo te aanvaarden en geen beleid te formuleren waar de partijen het onderling oneens over waren. De groei van het budget, door vergrijzing en bevolkingstoename, werd naar beneden bijgesteld in de verwachting dat doelmatiger werken die bezuiniging zou rechtvaardigen. De nieuw aangetreden minister, mevrouw Borst, vond met velen dat wij een goede zorg tegen een redelijke prijs bezaten en achtte nieuwe en grootse plannen ongewenst. Hier en daar moesten zaken worden verbeterd, in de ouderenzorg, het maken van keuzen en de modernisering van de curatieve sector, maar zij had goede adviezen om dat te realiseren. Er was voldoende menskracht, want verpleegkundigen werden op de dag dat zij hun diploma kregen ontslagen en er was een stuwmeer van basisartsen die soms jaren wachtten op een vervolgopleiding.

In 1994 onderzocht een Kamercommissie waarom de besluitvorming in de volksgezondheid sinds 1987 zo weinig had opgeleverd. Zij vond, als de commissie-Dekker, het stelsel een rafelige lappendeken met verborgen agenda’s, sterke belangenbehartiging van verzekeraars en instellingen en vooral verhullend taalgebruik waarbij globale overeenstemming concrete tegenstellingen verborg. Dat gold de definiëring van collectieve lastendruk, inkomenseffecten, marktwerking. Het debat ging vooral over kostenbeheersing en niet over de inhoud van de zorg. Het leidde er toe dat het stelsel met zijn compartimenten als AWBZ, ziekenfonds en particuliere verzekering gehandhaafd bleef. Verzekeraars fuseerden tot grote belangenorganisaties met regionale monopolies, die opereerden binnen een systeem waar de overheid budget, bouw, tarieven en opleidingscapaciteit bepaalde. De reden was de regulering van het aanbod, vanwege kostenbeheersing en inperking van een steeds groeiende vraag, naar thuiszorg, kostbare geneesmiddelen of verpleeghuisbedden.

Die aanbodregulering zou zo slecht niet zijn als zij rekening hield met de te verwachten vraag, maar de ramingen bleken iedere keer te optimistisch. Wij spenderen 8,5 procent van ons nationaal inkomen aan zorg, net als in 1990, maar in Duitsland en Frankrijk is dat al tien procent. De vraag naar orthopedie, oogheelkunde, thuiszorg en verpleeghuisbedden overtreft verre het aanbod en er is een dreigend en aanzienlijk tekort aan huisartsen, met wachtlijsten als gevolg.

Een betere financiering, grotere vrijheid van verzekeraars, doelmatigheid door marktwerking binnen een basisverzekering werden in 1997 nogmaals bepleit door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, maar direct naar de departementale prullenmand van het ministerie van Volksgezondheid verwezen. Verkleining van het basispakket door pil, kunstgebit of fysiotherapie voor eigen rekening te laten, faalden en modernisering van de curatieve zorg bleef uit zodat specialisten zelfstandige ondernemers bleven. Het begrip basisverzekering bleef taboe, zoals hypotheekaftrek, de gekozen burgemeester of de invloed van een erfelijk staatshoofd, maar is nu, tamelijk onverwacht, weer aan de orde. Dat heeft te maken met het faraocomplex waarbij menig minister een monument wil nalaten zoals een middenschool, een tolpoort of een gezonde veestapel.

Zes paarse jaren gezondheidszorg hebben weinig meer opgeleverd dan groeiende wachtlijsten, een beschamende verpleeghuiszorg en een steeds groeiend tekort aan mensen in de zorg. De fixatie op het schrale aanbod maakt dat regels nu pas versoepeld worden en miljarden in de zorg extra worden geïnvesteerd zonder dat het rendement zichtbaar is. De verzekeraars moeten waar de overheid niet slaagde het geneesmiddelenbeleid en de AWBZ uitvoeren waarvoor zij vrijheid en expertise nodig hebben. Een ad hoc-beleid koopt de klagers, huisartsen, verloskundigen en verpleeghuizen tijdelijk af, maar het ontbreekt aan een duidelijke visie, een helder meerjarenbeleid en een krachtig departement.

Er zijn twee redenen om een nieuwe poging tot een basisverzekering met een zekere scepsis te bezien. De schijnbare overeenstemming, zoals de Kamercommissie eerder signaleerde, verbergt nauwelijks te overbruggen tegenstellingen. Waar de één een zeer royaal basispakket wenst, zoekt de ander een zeer beperkte collectieve verzekering tegen nominale premies en dus niet inkomensafhankelijk. Voor wie die vijfduizend gulden per gezin per jaar niet kan opbrengen zou belastingvermindering dat moeten compenseren en dat maakt de nieuwe belastingherziening opnieuw tot een gecompliceerder materie. De fundamentele politieke verschillen van mening tussen de paarse partners zullen blijken als er concreet beleid wordt verwacht, als alle adviezen in ontvangst zijn genomen.

Het tweede aspect van zo’n basisverzekering is dat invoering jaren gaat duren en afleidt van het werkelijke probleem. In 1987 waren er voldoende mensen werkzaam in de zorg maar er was geen geld. Nu is het omgekeerde het geval, want op een krappe arbeidsmarkt en bij een dalend aantal schoolverlaters willen er weinigen in de zorg werken. En dat niet alleen vanwege het salaris, maar ook door werkdruk en gebrek aan maatschappelijke waardering, een probleem dat ook het onderwijs teistert. Er is een tekort aan verpleegkundigen dat bepaalt hoeveel bedden gebruikt kunnen worden en de huisartsenopleiding heeft lege plaatsen. Zorgelijker nog is de uitstroom waarbij duizenden verpleegkundigen hun beroep verlaten, teleurgesteld, afgebrand en op zoek naar ander werk. Huisartsen volgen dat patroon en specialisten zullen niet achterblijven. Dat alles lijkt op de Britse National Health Service met zijn bureaucratie, onderfinanciering, wachtlijsten en demotivering van wie er in moet werken. Een basisverzekering, gericht op financiering van zorg, helpt daarbij nauwelijks, tenzij de structuur van de aanbodregulering door de overheid grondig wordt veranderd. Het personeelstekort kan verlicht worden door een flexibel personeelsbeleid met goede secundaire arbeidsvoorwaarden, adequate beloning – tweederde van het gezondheidsbudget is personeelslast -, werving van artsen en verpleegkundigen binnen de Europese Unie in plaats van in straatarme landen. Ook een vergroting van de opleidingscapaciteit met een maatschappelijke herwaardering voor onze agenten, verpleegkundigen, onderwijzers en huisartsen zou niet misstaan. Een plan van aanpak van overheid en instellingen ontbreekt nagenoeg.

Alle private welvaart en lastenverlichting voor de burgers moeten worden afgezet tegen de kaalslag van het publieke domein. We zullen dan ook meer moeten betalen voor een voor ieder toegankelijke zorg van goede kwaliteit. Dat is iets anders dan voor een dubbeltje of 4,5 eurocent op de eerste rang willen zitten, een plek die volgens een recent WHO-rapport inmiddels al de zestiende plaats op de wereldranglijst is geworden.

Prof.dr. A.J. Dunning was onder meer vice- voorzitter van de commissie-Dekker en in 1991 voorzitter van de commissie Keuzen in de Zorg

25 januari 2001

NRC Webpagina’s © NRC Handelsblad

Beantwoording vragen vaste Commissie voor VWS van de Eerste Kamer d.d. 20 april 2001,

Lijst B, feitelijke vragen

I.Wachtlijsten/capaciteitstekorten

Vraag 4

Kan het zijn dat zorgverzekeraars in de discussies over de reductie van de wachtlijsten

eerder remmend dan stimulerend werken? Heeft dat te maken met de budgettering van het

ziekenfondsdeel van de verzekeraars? Indien dat het geval is, wat zal de minister daar op korte

termijn aan doen?

Antwoord

Zorgverzekeraars ontvangen een verstrekkingenbudget uit de Algemene Kas om hun wettelijke

taak, zoals die is omschreven in de Ziekenfondswet, uit te kunnen voeren. Deze taak bestaat

eruit dat zij ervoor dienen te zorgen dat er voldoende zorg gecontracteerd is voor hun

verzekerden. Een deel van deze zorg bestaat uit ziekenhuiszorg. Verzekeraars maken jaarlijks

afspraken met ziekenhuizen over de (verwachte) productie door dat ziekenhuis. Uitgangspunt

daarbij is dat het verstrekkingenbudget dat ziekenfondsen hiervoor ontvangen voldoende ruimte

geeft om invulling te kunnen geven aan de zorgplicht van de verzekeraar. Een financieel risico

hierop prikkelt de ziekenfondsen dit doelmatig te doen.

Eind vorig jaar is aan de verzekeraars toegezegd dat, als er extra middelen ter

beschikking worden gesteld om wachtlijsten af te bouwen, het ziekenfondsdeel daarvan

zal worden doorgeleid aan de verzekeraars in de vorm van aanvullingen op het macro-

verstrekkingenbudget. Op basis hiervan hebben de verzekeraars zich flink ingespannen om

te inventariseren welke instellingen tot extra productie in staat zijn. Vervolgens zijn er met de

instellingen afspraken gemaakt teneinde de zorgvraag te realiseren. Als in de praktijk geen of

onvoldoende afbouw van wachtlijsten plaatsvindt, is mijn inschatting dat de oorzaak daarvan

niet gezocht moet worden in een te passieve rol van de risicodragende verzekeraar.

Vraag 5

Wil de minister op basis van de bevolkingsprognoses van het CBS ramingen geven voor de

komende twintig jaar voor de vraag naar zorg per type instelling en per type behandeling en

daarbij aangeven hoe het aanbod van behandelaars en van ‘bedden’ zich daarbij ontwikkelt?

(Zie ook de Bijlage bij de briefvan de minister m.b.t. de opleidingscapaciteit Verloskunde1. Uit

de confrontatie kan worden afgeleid hoe vraag en aanbod zich ontwikkelen. Wil de minister

vervolgens aangeven hoe eventuele tekorten zullen worden aangepakt? In de brief m.b.t. de

verloskunde wordt ook gewezen op een eventueel aanbod van verloskundigen uit andere EU-

landen.

Ook andere EU-landen (Duitsland, Frankrijk) kampen met vergrijzing.

Uit welke landen zou een extra aanbod van behandelaars en verplegers kunnen worden

verwacht?

Antwoord

Vraag en aanbod worden in de curatieve zorg in steeds grotere mate tussen zorgaanbieders en

zorgverzekeraars onderling op elkaar afgestemd. De klassieke planmatige rol van de overheid

is daarmee aan het veranderen. Het veranderingsperspectief en de bijbehorende activiteiten op

weg daar naartoe zijn geschetst in de beleidsbrief van 27 februari 2001 Modernisering curatieve

zorg, tweede fase2.

Om aan de veranderende rol van de overheid en de grotere vrijheid en verantwoordelijkheid

van aanbieders en verzekeraars vorm te geven, is een aantal stappen al eerder – in de eerste

Kamerstuk 2000-2001, 27 401, nr. 49, Tweede Kamer

Kamerstuk 2000-2001, 23 619, nr. 18, Tweede Kamer

2

fase – gezet. Eén daarvan is, dat de planning per instelling van bedden en specialistenplaatsen

halverwege de jaren negentig is afgeschaft. Het is immers in het nieuwe model aan instellingen

en verzekeraars om gezamenlijk vast te stellen, welke vraag naar zorg er per type instelling

en per type behandeling zal zijn, en daarover passende (productie)afspraken te maken. Het

zijn daarbij, ook nu al, de ziekenhuizen zelf, die in overleg met de verzekeraars bepalen

hoeveel bedden zij daadwerkelijk in gebruik hebben en hoeveel behandelaars voor de instelling

werkzaam zijn.

Op het gebied van de opleidingen houdt de overheid wel een nadrukkelijkere rol. Het aantal

beschikbare opleidingsplaatsen bepaalt immers voor langere tijd de maximaal beschikbare

capaciteit (afgezien van het grensoverschrijdend verkeer). Het Capaciteitsorgaan voor de

medische en tandheelkundige vervolgopleidingen heeft mij met zijn capaciteitsplan 2001

aanbevelingen gedaan voor de benodigde opleidingscapaciteit. Daarbij houdt het orgaan

uiteraard rekening met onder meer de bevolkingsontwikkeling. Ik heb de Tweede Kamer

toegezegd, vóór 1 november van dit jaar met een plan van aanpak te komen voor het

capaciteitsvraagstuk. Ik zal dit ook uw Kamer doen toekomen.

In reactie op de vraag uit welke landen extra aanbod van behandelaars en verplegers kan

worden verwacht wil ik benadrukken dat voorop staat dat men aan de minimum-eisen voor

kwaliteit en vakbekwaamheid moet voldoen.

Voor de EU – en straks dus ook voor de toetredingslanden – gelden daarbij de richtlijnen voor

vrij verkeer van beroepsbeoefenaren. Voor potentiële toetreders van buiten de EU wordt de

vakbekwaamheid individueel beoordeeld. De instroom is vooralsnog beperkt. Ik verwacht geen

specifiek grote instroom uit bepaalde landen.

Vraag 6

Hoe heeft het werkelijke aantal specialisten zich sedert de bevriezing van het aantal

specialistenplaatsen in 1995 ontwikkeld? Hoe is een eventuele groei bekostigd? Indien nu

extra gelden voor specialistenplaatsen beschikbaar worden gesteld i.v.m. de bestrijding van de

wachtlijstenproblematiek, en de gelden worden gebruikt voor het ‘witten’ van plaatsen, wat is

dan het effect op de wachtlijsten? In welke mate komen er thans extra plaatsen bij en in welke

mate worden plaatsen gewit?

Antwoord

Vanwege de sluitingsdatum (1 september) die het Ctg hanteert voor afspraken over extra

specialisten, is deze vraag nog niet op basis van cijfers van die zijde te beantwoorden. Wel kan

gebruik worden gemaakt van de inventarisatie die de leden van Zorgverzekeraars Nederland

(ZN) in het kader van het Actieplan Zorg Verzekerd hebben gemaakt en die zij mij op 1

augustus jl. hebben aangeboden.

ZN geeft daarin aan dat er 493 specialisten zijn bijgekomen sinds in het jaar 2000 de erken­

ning­beschikkingen volledig zijn ontdooid. Naast deze 493 specialisten zijn er ook nog 122

agio’s bijgekomen.

Van de genoemde 493 specialisten zijn er 325 bijgekomen voor het ‘witten’ van al aanwezige

grijs gefinancierde specialisten. Financiering van deze spe­cia­listen heeft plaatsgevonden door

middel van grijze productieafspraken, door bekos­tiging vanuit het ziekenhuisbudget of door

bijdragen van al aanwezige specialisten gericht op werkdrukverlichting. Het ‘witten’ van deze

325 specialisteneenheden vindt plaats in het kader van de herijkingoperatie functiegerichte

budgettering 2001. Dit betreft een budget­neu­trale operatie.

De overige 168 specialisten betreffen daadwerkelijk afgesproken nieuwe uitbreidingen, die

worden bekostigd uit middelen die daarvoor beschikbaar zijn gesteld in de Zorgnota.

Vraag 7

Kan de minister aangeven tot welke concrete maatregelen de conclusies en “handreikingen”

uit het rapport “Onderzoek besluitvorming volksgezondheid”(24 maart 1994) van een

subcommissie van de Tweede Kamer (‘commissie Willems’) hebben geleid?

Antwoord

De commissie ‘Willems’ meldt in de inleiding van hoofdstuk 4 van zijn rapport Onderzoek

besluitvorming volksgezondheid3 het volgende:

“De doelstelling van de stelselherziening ziektekostenverzekeringen is steeds gericht geweest

op vergroting van de doelmatigheid c.q. kostenbeheersing, met behoud van kwaliteit en

toegankelijkheid. De subcommissie stelt vast dat deze doelstelling nog immer onomstreden

is. Ook over de middelen die daarvoor door de commissie Dekker werden voorgesteld:

meer flexibiliteit, versterking van de marktgerichtheid, handhaving van solidariteit en

rechtvaardigheid, deregulering en een krachtig substitutiebeleid, leek steeds een grote mate

van overeenstemming te bestaan.”

De wijze waarop deze samenhangende doelen in een nieuw stelsel van

ziektekostenverzekeringen vorm moeten krijgen, liet echter “een breed scala van opvattingen

zien.”

De subcommissie heeft zich terughoudend opgesteld in het doen van aanbevelingen. In

zijn rapportage zegt de subcommissie dat zij “na haar onderzoek nog beter besefte dat

verschillen in opvattingen en belangen uiteindelijk vragen om uitdrukkelijke politieke keuzes.”

De subcommissie heeft gepoogd “daarvoor enige handreikingen te doen in de overtuiging dat

de samenhang tussen de inhoudelijke kant van de zorg en de herziening van het stelsel van

zorgverzekering- en financiering noodzaakt tot een integrale aanpak.”
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
De commissie noemt:

• “Verhullend taalgebruik, het gebruik van mythen en metaforen en het verdoezelen van

belangen ontnemen de burger het zicht op de essentie van het debat. Discussies met

als voornaamste invalshoek koopkrachtplaatjes en -reparatie werken versluierend en

frustrerend in de besluitvorming. Dat geldt eveneens voor het voortdurend gehannes met

de definities van de collectieve lastendruk. Zo heeft het kabinet Lubbers II de nominale

premie buiten en de WTZ-omslagpremies binnen de definitie van collectieve lastendruk

gebracht. Handhaving van de in het regeeraccoord overeengekomen norm voor de

collectieve lastendruk kan leiden tot een wijziging van de definitie van de collectieve

lastendruk of tot een voorkeur voor financieringsvormen die buiten deze definitie vallen. De

reële betekenis van de lastendruk blijft daardoor buiten beeld.”

(paragraaf 5.2)

“De discussie over de herziening van de ordening van de zorg in Nederland gaat in

essentie over twee samenhangende vragen. Hoe organiseert de overheid voor de burger

een goede, doelmatige en toegankelijke (gezondheids)zorg, alsmede hoe regelt de

overheid met betrekking tot de kosten van die zorg dat de betalende burgers (jong-oud-

gezond-ongezond) inkomenssolidariteit tonen. Het antwoord op deze samenhangende

ordenings- en solidariteitsvraag moet centraal (blijven) staan bij de voortzetting van het

debat.”
(paragraaf 5.3)

“Voor complexe operaties, zoals de stelselwijziging in de zorgsector, is een langdurig

maatschappelijk, en dus politiek draagvlak noodzakelijk. De wetgever dient gegeven de

conflicterende belangen in het belang van de burger het stelsel te bepalen.”

(paragraaf 5.4)

“Ook bij de ordening van de zorg is het van belang dat de wetgever – regering en parlement

– uitgaat van heldere probleemstellingen en daarvoor oplossingen zoekt.

Het goed analyseren van huidige en toekomstige posities en belangen van de

maatschappelijke actoren in de sector, de burger/patiënt daarbij inbegrepen, zal bijdragen

aan de effectiviteit van de vastgestelde maatregelen. De subcommissie heeft onder meer

uit het actorenonderzoek kunnen afleiden dat op een aantal cruciale momenten in de

3

Kamerstuk 1993-1994, 23 666, nr. 1, Tweede Kamer, blz. 51 e.v.

politieke besluitvorming prioriteit is gegeven aan politieke opportuniteitskwesties, soms als

gevolg van druk van maatschappelijke actoren.

Ook de inbedding van belangenverstrengeling in gedetailleerde en complexe regelgeving

belemmert politieke besluitvorming. Meer globale instrumenten en overheidsinterventie

zijn daarom naar de opvatting van de commissie aantrekkelijker. De wetgever zal zijn

verantwoordelijkheid ook moeten tonen ten aanzien van het openbreken van de uiterst

complexe advies- en overlegstructuur in de zorgsector.

Hoewel dit probleem slechts zijdelings raakvlakken vertoont met de opdracht van de

subcommissie, komt uit een eerste globale analyse van het uitgevoerde actorenonderzoek

onmiskenbaar naar voren dat in de zorgsector op volstrekt ondoorzichtige wijze advisering,

overleg en belangenbehartiging worden vermengd, met andere woorden er ontstaat een

verstrengeling van belangen en verantwoordelijkheden.”

(paragraaf 5.5)


`~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
“De subcommissie heeft geconstateerd dat de politieke en maatschappelijke consensus,

ook in de zorgsector, groot lijkt zolang vage begrippen als uitgangspunten worden

gehanteerd. Noties als doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg roepen nauwelijks

weerstand op. Dat wordt snel anders indien dit soort noties worden geconcretiseerd en

geoperationaliseerd. Het gebruik om in nota’s en rapporten – ter wille van het bereiken van

consensus – vage omni-begrippen te hanteren is contraproductief. Ook het gebruik van de

term marktwerking in de gezondheidszorg heeft tot veel verwarring aanleiding gegeven.”

(paragraaf 5.6)


“““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““`
“De huidige ordening van de zorg kan worden getypeerd als een rafelige lappendeken.

Gedeeltelijk is dit het gevolg van het niet afronden van de stelselwijziging. Dit biedt sterke

marktpartijen de gelegenheid tot strategisch gedrag. De ordening van de Nederlandse

zorgsector bevat kenmerken van verschillende stelsels. Grof getypeerd: het Britse/

Sovjetmodel, het gildesysteem en het marktmodel. Door de ingrepen in het kader van

de stelselherziening verschuift deze ordening. De subcommissie is zich ervan bewust

dat veel deelmarkten voor gezondheidsdiensten imperfect zijn. Bij de ordening van

een dergelijke markt speelt de overheid een rol. Zij dient ervoor te zorgen dat er in de

diverse marktsegmenten voor zover die zich daarvoor lenen sprake kan zijn van eerlijke

concurrentie.”

(paragraaf 5.7)

“Bij de pogingen om meer marktelementen in te voeren in de ordening luistert tuning nauw.

Verzekeraars en aanbieders hebben andere doelstellingen dan de overheid. Verzekeraars

streven naar omzet- en winstmaximalisatie. Afwenteling van risico’s ligt in dit verband voor

de hand. Aanbieders streven eveneens naar omzet- en winstmaximalisatie.

Burgers hebben twee petten op, namelijk die van patiënt enerzijds en van bekostiger

anderzijds. Over zijn bijdrage in de kosten van de zorg heeft de burger bovendien veelal

onvoldoende informatie. Zijn patiëntenpet en het uitdijende aanbod leiden tot een in

beginsel oneindige vraag. Zorgverzekeraars zullen slechts onder bepaalde condities een

belang hebben bij kostenbeheersing. Aan die condities is thans nog niet voldaan.”

“De subcommissie vraagt zich af of in sommige gevallen de algemene en Europese

antikartelwetgeving kan worden gebruikt of aangepast. Ook waarneembare

concentratietendenzen in Nederland bij ziektekosten(zorg)verzekeraars en prijsafspraken

tussen zorgaanbieders kunnen worden onderzocht op kartelaspecten.

De subcommissie heeft de indruk dat de huidige ordening prijskartels faciliteert onder meer

in de farmaceutische sector en bij zorgverzekeraars.”

(Paragraaf 5.8, Kostenbeheersing en stelsel)

“Het onderzochte besluitvormingsproces over de herziening van de ordening van de zorg

wordt gekenmerkt door een aantal eigenaardigheden. Alle betrokkenen hadden kort door

de bocht geformuleerd, eigen agenda’s, strategieën en belangen. Zij hebben geprobeerd

om hun eigen posities te maximaliseren. Kan het anders? Het was niet de taak van

de subcommissie op deze vraag antwoord te geven. Het onderzoeksmateriaal van de

subcommissie bevat wel vingerwijzingen. Een ondoorzichtige ordening van de zorgsector

leidt in ieder geval tot frustratie van overheidsdoelstellingen. Het lijkt de subcommissie

gewenst over een aantal vragen spoedig helderheid te verschaffen.

Noodzaakt de huidige internationale regelgeving daadwerkelijk tot een verplicht breed en

diep pakket in de basisverzekering of bestaan daarvoor andere zwaarwegende motieven?

Dient de verplichte basisverzekering het karakter van een schadeverzekering of

werknemers-/volksverzekering te hebben?

Hoe kan de eigen verantwoordelijkheid van de burger voor gezondheid in financieel

opzicht effectief vorm worden gegeven?

Hoe wordt de inkomenssolidariteit tussen jong en oud, ziek en gezond ook in fiscaal

opzicht nader uitgewerkt?

Een helder en breed gedragen antwoord op deze vragen zou een doorbraak kunnen

opleveren voor de impasse in het debat over de stelselherziening.”

(paragraaf 5.9 Tenslotte)

De subcommissie had dus niet tot doel de basis te leggen voor concrete maatregelen, maar

veeleer politiek en samenleving een spiegel voor te houden “over de besluitvorming tot dat

moment over de herziening van de ordening van de zorgsector” en zo een stimulans te

zijn voor verdere gedachtevorming over de vormgeving van het Nederlandse stelsel van

gezondheidszorg. De neerslag daarvan is terug te vinden in de latere regeerakkoorden.

In het regeerakkoord uit 19984 is aangekondigd dat: “Het kabinet zal bezien, of in het licht

van de vergrijzing en andere ontwikkelingen, het wenselijk is om voor de langere termijn

verdergaande aanpassingen van het verzekeringsstelsel voor te bereiden, daarbij mede

rekening houdend met systemen en ontwikkelingen in andere EU-landen.”

Op 21 september 2000 heeft de minister-president tijdens de algemene politieke

beschouwingen in de Tweede Kamer toegezegd, dat voor de zomer van 2001 aan het

parlement een nota over dit onderwerp wordt toegezonden. Inmiddels heeft het kabinet deze

belofte gestand gedaan met zijn brief van 6 juli 2001 en de daarbij gevoegde nota Vraag aan

bod.5 In deze nota stelt het kabinet vast, dat inmiddels een breed gedeelde consensus is

ontstaan over de noodzaak het zorgstelsel te vernieuwen. De overeenstemming tekent zich,

anders dan ten tijde van de rapportage van de commissie ‘Willems’, niet alleen af rond de

analyse van de problemen. Ook voor de hoofdlijnen van de oplossingsrichting bestaat nu een

gemeenschappelijk draagvlak.

Vraag 8

Indien geen beperking zou worden opgelegd vanwege het macro-

begrotingsbeleid, welk macrobudget voor de zorg zou gegeven de onder vraag

5 geschetste ontwikkelingen in demografie en medisch-technische ontwikkeling

nodig zijn om wachtlijsten te voorkomen?

Antwoord

Zoals eerder aangegeven is het in beginsel mogelijk om de zorgvraag te

voorspellen op basis van een aantal determinanten van de zorg. Dat neemt

niet weg dat ramingen altijd met de nodige onzekerheid omgeven zullen blijven.

Herstel van gezondheid en verbetering van de kwaliteit van leven met behulp

4

Kamerstuk 1997-1998, 26 024, nr. 10, Tweede Kamer

Kamerstuk 1993-1994, 23 666, nr. 1, Tweede Kamer, blz. 51

5

nieuwe medisch-technische ontwikkelingen brengt kosten en besparingen met

zich mee, die tevoren moeilijk zijn in te schatten. Ook de maatschappelijke

opvattingen over de kwaliteit van de zorg zijn aan verandering onderhevig

(bijvoorbeeld privacy beleid). De mondige cliënt van vandaag de dag acht het

overschrijden van redelijke wachttijden (terecht) niet aanvaardbaar.

Daar komt nog bij dat geen of slecht heel summier inzicht bestaat in latente en

verborgen vraag die manifest wordt op een moment dat deze zorg (weer) in –

naar verwachting – voldoende mate beschikbaar is.

Overigens is de hoeveelheid volumemiddelen voor de zorg niet alleen bepalend

voor het wegwerken en voorkomen van wachtlijsten. De zorgsector heeft ook

door doelmatiger te werken zijn productiviteit opgevoerd. Op dit moment vormt

krapte op de arbeidsmarkt een fikse beperking op weg naar het tot een redelijk

niveau terugbrengen van wachtlijsten.

Vraag 9

Wil de minister voor de afgelopen 10 jaar aangeven hoe de

loonprijsontwikkeling in (delen van) de zorg is geweest, en welke compensatie

in het budget daarvoor is gegeven?

Antwoord

Het bij deze antwoorden gevoegde overzicht biedt inzicht in de contractloon- en

prijsmutaties vanaf 1991 en de compensatie die daarvoor is gegeven. Vanaf 1995 is de

compensatie gegeven door middel van de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling

(in het spraakgebruik ova genoemd). Vóór 1995 verliep de compensatie door middel van de

WAGGS.

Uit de tabel blijkt dat de contractloonmutatie vanaf 1991 ieder jaar uit de dekking van de ova

(initieel en ADV) (en voor 1995 uit de WAGGS) betaald kan worden. In 1996 en 1997 is in de

ova een productiviteitskorting verwerkt.

Deze productiviteitskorting diende ertoe om de reëel beschikbare middelen in

overeenstemming te brengen met de gewenste volumegroei en werd alleen om praktische

redenen op de beschikbare loonruimte afgeboekt. Vanaf 1998 is de productiviteitskorting

komen te vervallen. De productiviteitskorting is niet opgenomen in het bijgevoegde overzicht.

II.

Financieel belast/budgettering

Vraag 13, onderdeel d

Kan de minister aangeven voor een steekproef van instellingen hoeveel over de afgelopen 15

jaar een overschot dan wel een tekort hebben vertoond?

Antwoord

Op 6 juli 2001 is in het antwoord op deelvraag 13d aangegeven dat een dergelijk overzicht

niet op korte termijn te geven is en dat de vraag is voorgelegd aan het Ctg. Inmiddels is

reactie ontvangen van het Ctg. Daarin geeft het een overzicht over de afgelopen vijftien

jaar voor de sectoren ziekenhuizen, verpleeghuizen, psychiatrische ziekenhuizen en

zwakzinnigeninrichtingen. Het overzicht is opgenomen bij de bijlagen.

Tot en met 1990 heeft het Ctg uitsluitend geënquêteerd naar de mutatie in de reserve

aanvaardbare kosten. Later is overgeschakeld naar mutatie in het niet-vreemde vermogen, een

breder begrip dan de RAK, omdat ook andere reserves en voorzieningen hieronder vallen. Over

de jaren 1991 en 1992 is het exploitatieresultaat niet bekend. Een vergelijking van de jaren

vóór 1993 met de jaren na 1993 is daarom niet goed te maken. Het is zuiverder om te kijken

naar de ontwikkeling over de afgelopen zeven jaar. Uit de bijgevoegde tabel en de JOZ’s en

Zorgnota’s over deze afgelopen jaren blijkt dat er per jaar redelijk grote fluctuaties zijn in het

aantal instellingen met een negatief exploitatieresultaat.

In de tweede kolom per sector is het relatieve aantal instellingen opgenomen dat in een

jaar een negatief exploitatieresultaat heeft. Dit aantal varieert tussen de 15% (van de

verpleeghuizen in 1994) en 59% (van psychiatrische ziekenhuizen in 1996). Het is logisch dat

er ieder jaar plussen en minnen zijn. Instellingen in de zorgsector zijn er immers niet om ieder

jaar een positief resultaat te boeken, dat zou immers leiden tot steeds meer vermogen dat niet

gebruikt wordt.

Er is wel een licht stijgende lijn in het aantal instellingen met een negatief exploitatieresultaat

te ontdekken. Dit resulteert dan ook in een (licht) dalende trend in de niet-vreemde vermogens.

Van belang is echter dat dit niet heeft geleid tot structurele problemen. Er zijn namelijk slechts

enkele instellingen die hierdoor in de afgelopen jaren een negatief vermogen heeft opgebouwd.

Vraag 14

a. Leidt de ontwikkeling van het wegwerken van de lumpsumbenadering voor de instellingen

niet in toenemende mate tot nieuwe subsidiepotjes (al dan niet buiten het CTG om),

ruimere bandbreedtes en aparte al dan niet regionale financieringsstromen om daarmee

experimenten, zorgvernieuwing en regionale initiatieven te kunnen ontplooien?

b. Op welke wijze moet deze beweging van enerzijds het wegwerken van lumpsumbedragen

en anderzijds het opkomen van andere extra financieringsvormen worden gezien en

c. Hoe wordt daarvan de output beoordeeld /gecontroleerd?

d. Is het de bedoeling de regionale initiatieven en verschillen bijvoorbeeld uit de nominale

premie te doen financieren buiten de reguliere tariefstelling om?

e. Speelt de vaste tariefstructuur een rol bij die situaties waar een bepaalde dienst of

instelling dan wel regio extra geld buiten de tarieven om kan ontvangen in geval van

noodsituaties zoals zich dat bijvoorbeeld heeft voorgedaan bij een aantal

ambulancediensten of is hier eerder sprake van een te krap budget?

f.
Kan het zijn dat de boter-bij-de-vis-gedachte, waarbij geen sprake is van vrije ruimte en

nacalculatie ook een zekere vertraging bewerkstelligt bij het aangaan van

productieafspraken?

Antwoord

14a, 14b en 14c

Bij de instellingsbudgettering gaat het niet om lumpsum. Zie ook het antwoord op vraag

13. Vóór de aanpak van de wachtlijsten was het instellingsbudget voor een belangrijk deel

afhankelijk van de tussen instelling en verzekeraar/zorgkantoor gemaakte productieafspraken;

sinds de aanpak van de wachtlijsten is het instellingsbudget (voor een belangrijk deel)

afhankelijk van de feitelijke productie (het-boter-bij-de-vis-principe).

Wellicht wordt in de vraag gedoeld op de eerder bestaande subsidieregelingen voor

zorgvernieuwing, die met name in de AWBZ voorkwamen. Tegelijk met de invoering van

de ‘flexibele afspraken’ in de diverse AWBZ-sectoren zijn die subsidieregelingen beëindigd

en is de zorgvernieuwing geïncorporeerd in de normale instellingsbekostiging. Daarbij geldt

dat een bepaald percentage van het budget besteed moet worden aan zorg-op-maat. Dit

percentage, ergens tussen de 5 en 10%, verschilt per sector. Invulling van dit onderdeel

geschiedt (eveneens) in overleg tussen instelling en zorgkantoor. Hierbij worden, waar dit

mogelijk is, producten (output) benoemd. Waar dit niet mogelijk is wordt veelal gewerkt met

projectbegrotingen (input).

14d

De in deze vraag verwoorde suggestie heeft aantrekkelijke kanten, maar nuancering is

geboden. Verwarrend werkt hier overigens de term ‘reguliere tariefstelling’. Ik licht dit toe als

volgt.

Met nadruk wordt in de bekostiging gestreefd naar het flexibiliseren van de tarieven, en wel

zodanig dat er veel meer vrijheidsgraden ontstaan voor lokale en regionale partijen. Daarbij

komen andere tariefsoorten (anders dan de huidige punttarieven en maximumtarieven) in

beeld, zoals bandbreedtetarieven of basistarieven aangevuld met modules voor specifieke

prestaties/omstandigheden dan wel lokale componenten. Met name bij huisartsen, apothekers

en ziekenhuizen gaat het geleidelijk deze kant op. Tot zover de bekostiging (van relevante

prestaties).

Hoe een en ander moet worden gefinancierd, uit de procentuele premie of uit nominale

premies, is een andere vraag.

Hoe dan ook lijkt het onmogelijk dat er steeds een scherp onderscheid gemaakt kan worden

tussen “reguliere” prestaties en prestaties die van specifieke aard zijn dan wel bepaald worden

door lokale omstandigheden. En wat te denken van de situatie dat bepaalde prestaties geheel

zouden worden vrijgesteld van tarifering ex WTG, bijvoorbeeld de prestaties van apothekers.

In zo’n situatie is in het geheel geen sprake meer van “reguliere tariefstelling” en worden de

tarieven volledig door de markt bepaald. Uitgaande van de suggestie die in de vraag besloten

ligt, zouden deze prestaties geheel uit de nominale premie moeten worden gefinancierd. Dit

is niet reëel te achten. Het zou bijvoorbeeld kunnen betekenen dat iedere keer als er in de

WTG wordt geflexibiliseerd of gedereguleerd, de procentuele premie naar beneden kan worden

bijgesteld. Dat ligt, zacht uitgedrukt, niet voor de hand.

Een en ander neemt evenwel niet weg dat de nominale premie of beter nog: de inzet van eigen

middelen van verzekeraars (opbrengsten uit nominale premie én reserves) betekenisvol is daar

waar (een) verzekeraar(s) willen besluiten tot extra uitgaven, al dan niet met het oog op lokale

omstandigheden.

14e

Bij de ambulancediensten speelt een combinatie van specifieke problemen bij individuele

diensten en een mogelijk algemeen probleem bij alle diensten. Hierbij wordt een

tweesporenaanpak gevolgd. In verband met het mogelijke algemene probleem wordt

momenteel een breed onderzoek uitgevoerd.

Daarbij wordt onder meer gekeken naar eisen die uit kwaliteitsoogpunt gesteld moeten worden

en naar de effecten van relevante werktijdenbesluiten. Afhankelijk van de uitkomsten staat te

bezien of de budgetten van de ambulancediensten een generieke herijking behoeven.

Wat betreft de specifieke problemen bij individuele diensten staat voor die diensten altijd

de weg open om samen met de betrokken verzekeraar(s) een tariefverzoek in te dienen

bij het Ctg met het oog op ‘steunverlening’. Van belang hierbij is dat het Ctg in bijzondere

omstandigheden kan afwijken van de beleidsregels op grond van artikel 4:84 van de Algemene

wet bestuursrecht. In voorkomende gevallen besluit het Ctg tot steunverlening. Zonodig

stelt het Ctg hierbij voorwaarden, zoals: reorganisatie en een door de instelling te leveren

eigen bijdrage bij het wegwerken van het negatieve vermogen. De steunverlening bestaat

uit een tijdelijke toeslag op het tarief dat de instelling in rekening mag brengen. Hier is niets

onregelmatigs aan, het gaat wel om extra geld, weliswaar buiten de beleidsregels maar binnen

de tarieven.

Volledigheidshalve moet worden opgemerkt dat deze mogelijkheid van steunverlening

(uiteraard) voor alle instellingen bestaat en dus niet alleen voor ambulancediensten. Jaarlijks

maken gemiddeld genomen zo’n tien 10 à vijftien instellingen van deze mogelijkheid gebruik.

Op ruim 3000 zorginstellingen is dat weinig.

14f

Omwille van de duidelijkheid: bij toepassen van het boter-bij-de-vis-principe kunnen

lopende het jaar, veelal tot uiterlijk 1 december, aanvullende productieafspraken worden

gemaakt, waarbij achteraf wordt nagecalculeerd op basis van de feitelijke productie.

Dit kan er (inderdaad) toe leiden dat de instellingen in het begin van het jaar enige

terughoudendheid betrachten bij het maken van productieafspraken. Immers, men kan wel

hoge productieafspraken maken, maar als vervolgens de productie achterblijft moet men

achteraf geld inleveren. Daarom zullen instellingen niet overhaast te hoge productieafspraken

maken. Overigens lijkt dit in de AWBZ-sectoren nauwelijks te spelen. In hoeverre het bij

de ziekenhuizen speelt zal de komende maanden duidelijk worden aan de hand van de

eerste rapportages over het verloop van productieafspraken en productie. Duidelijk is wel

dat de invoering van het boter-bij-de-vis-principe c.q. de ontwikkeling naar een marktachtig

bedrijf voor (een aantal) ziekenhuizen een forse omslag betekent. Kon men vroeger

productieafspraken maken waarbij de feitelijke realisatie er minder toe deed, thans moet er

echt geproduceerd worden gericht op het genereren van omzet (of budget). Aannemelijk is

dat dit problemen kan geven, met name bij die ziekenhuizen waar in het verleden het verschil

tussen productieafspraken en feitelijke productie het grootst was. Nu kunnen we dit verschil,

zoals in de vraagstelling ook gebeurt, natuurlijk wel duiden als ‘vrije ruimte’, maar dat is dan wel

een ruimte die thuishoort in het verleden en die we in het marktbedrijf niet tegenkomen. In de

beleidsregels zijn trouwens wel een paar noodverbanden aangelegd. Zo is er een speelruimte

van 2% met daarnaast nog een hardheidsclausule waar ziekenhuizen, in overeenstemming met

de betrokken verzekeraar(s), een beroep op kunnen doen.

In dit verband moet overigens wel bedacht worden dat de ketting zo sterk is als de zwakste

schakel. Om de productie te kunnen opvoeren is meer nodig dan alleen geld. Nodig zijn ook;

technische equipement, specialistische capaciteit en verpleegkundige capaciteit. Er hoeft maar

aan een van deze (productie)factoren een tekort te zijn en de nagestreefde productiegroei zal

stagneren.

III Beleids- en beheersstructuur/deregulering

Vraag 24

Vanuit de invalshoek vraaggestuurde zorg ontstaat een toenemende behoefte aan meer

privacy en een meer aan het zelfstandig wonen gelijkstaande zorgvorm.

a. Kan worden aangegeven hoeveel extra investering en hoeveel afschrijvingsverlies zal

optreden wanneer binnen 5 jaar alle bestaande verpleeghuizen over gaan naar kleinere

units met eenpersoonsruimten?

b. Als scheiden van wonen en zorg ook in de intramurale ouderenzorg zal worden ingevoerd

welke componenten worden dan geacht bij het wonen en welke bij de zorg te worden

ondergebracht?

c. Is de overgang van de zorghuizen (bejaardenoorden) naar de AWBZ waarbij bijvoorbeeld

ook het recht op WVG voorzieningen vervalt en waarbij de huisarts in principe vervangen

wordt door een (of meerdere) artsen verbonden aan de instelling en waarbij de

geneesmiddelen gebudgetteerd zijn dan geen ontwikkelingen die haaks op de langere

termijn staat?

d. Kan worden aangegeven op welke wijze de door de vorige staatssecretaris naar voren

gebrachte financiële consequenties voor hetzij de overheid /verzekeringssector, hetzij

de burger zelfvan het hanteren van een scheiding tussen de zorgcomponent en de

wooncomponent (het toen wel eens genoemde AWBZ-pluspakket) thans worden

ingeschat?

Antwoord

Algemeen

Om privacy in verpleeghuizen te bevorderen, is in de tweede helft van de jaren negentig

jaren een beleid op gang gekomen om gericht verpleeghuizen met vijf- en zesbedskamers

te prioriteren voor renovatie. Daarbij worden in de nieuwe situatie alleen nog één- en

tweepersoonskamers gebouwd. Daarna zullen de huizen met vier- en driebedskamers aan de

orde komen. Uit gegevens van Prismant blijkt dat in 1999 het aantal vijf- en zesbedskamers

nagenoeg was verdwenen (nog slechts 3% van het totaal aantal kamers). Het aantal één- en

tweebedskamers bedroeg ongeveer 75% van het totaal aantal kamers. Met deze ingezette

ontwikkeling zullen er over zes jaar nagenoeg alleen nog maar één- en tweebedskamers zijn.

24a

Op dit moment zijn er ongeveer 60.000 verpleeghuisbedden. Het aantal eenpersoonskamers

is naar raming 12.300. Om de vraag te beantwoorden moet ervan worden uitgegaan dat voor

47.700 bedden de kamers omgebouwd zouden moeten worden tot eenpersoonskamer. Ervan

uitgaande dat het hier gaat om renovatie kunnen de investeringen, noodzakelijk voor deze

ombouw worden berekend op globaal 47.700 maal f 110.000 is ƒ 5,25 miljard gulden. Voor de

exploitatie zou dit een extra last meebrengen van 0,115 maal ƒ 5.25 miljard is ƒ 604 miljoen. Ik

benadruk dat het hier om een globale berekening gaat.

Los van deze financiële raming wil ik nog het volgende onder uw aandacht brengen.. Bij een

bestand van 60.000 plaatsen en gemiddeld een grote renovatie na twintig jaar, worden er nu

jaarlijks gemiddeld 3.000 plaatsen gerenoveerd. Om te kunnen voldoen aan de vraagstelling

zouden er jaarlijks gemiddeld 9.500 plaatsen moeten worden gerenoveerd. Het is niet te

verwachten dat een dergelijke tempoversnelling in korte termijn kan worden gerealiseerd, zeker

gelet op de huidige situatie op de bouwmarkt.

Daarnaast mag niet verwacht worden dat het mogelijk is om in alle bestaande verpleeghuizen

over te gaan op eenpersoonskamers met behoud van capaciteit, binnen de bestaande

bouwlocatie.

Als dit aspect betrokken wordt bij de globale berekening ontstaat het volgende beeld.

Schattenderwijs kan worden aangenomen dat het mogelijk is om door renovatie in de huidige

verpleeghuizen 30.000 eenpersoonskamers te maken. Om de capaciteit op peil te houden

zouden dan door vervangende nieuwbouw 17.700 nieuwe plaatsen tot stand moeten komen.

Op basis van deze inschatting kom ik dan tot de volgende berekening. Door renovatie worden

30.000 eenpersoonskamers gerealiseerd. Dat kost aan investeringen 30.000 maal ƒ110.000 is ƒ

3,3 miljard. De investeringen voor vervangende nieuwbouw bedragen 17.700 maal ƒ 255.000 is

ƒ 4,5 miljard. De totaal benodigde investering bedraagt daarmee ƒ 7,8 miljard.

Voor de exploitatiekosten verandert het beeld als volgt. De toename van de exploitatiekosten

voor de 30.000 plaatsen waarbij sprake is van renovatie bedraagt 0,115 maal f 3.3 miljard

is ƒ 380 miljoen. De jaarlijkse extra exploitatiekosten als gevolg van de 17.700 plaatsen

vervangende nieuwbouw bedragen ƒ 412 miljoen. Totaal stijgen de exploitatiekosten dan met ƒ

792 miljoen. per jaar.

Ik wil er nogmaals op wijzen dat dit natuurlijk zeer globale berekeningen zijn. Ook wijs ik erop

dat het huidig beleid er niet op is gericht toe te werken naar uitsluitend eenpersoonskamers.

Het is immers de vraag of een eenpersoonskamer in alle gevallen de beste en/of door de

patiënt gewenste oplossing is. Het lijkt bovendien waarschijnlijk dat, als verpleeghuizen

nog alleen over eenpersoonskamers beschikken, dit een verhoging van de werklast voor

het verplegend- en verzorgend personeel met zich mee zal brengen. Naast de verhoogde

exploitatiekosten voor de investeringen, moet dan ook rekening worden gehouden met een

noodzakelijke groei van het personeelsbestand en de daarmee samenhangende loonkosten.

24b

Bij het scheiden van wonen en zorg zullen globaal de kosten van huur, voeding, energie en

water, bewassing en plaatselijke belastingen door de bewoner zelf worden betaald.

In beginsel vallen onder de zorgkosten de kosten van verpleging en verzorging en begeleiding,

inclusief de daaraan verbonden overheadkosten. Daaronder kunnen ook kosten van

zorginfrastructuur aanwezig zijn.

24c

In tegenstelling tot wat de vraagstellers veronderstellen, hebben bewoners van

verzorgingshuizen recht op vrije huisartsenkeus. Verder is farmaceutische hulp geen onderdeel

van de aanspraak op verzorgingshuiszorg. Vanuit die optiek staat het onder de AWBZ brengen

van verzorgingshuiszorg dan ook niet haaks op het langere termijn beleid. Zoals eerder

aangegeven is het beleid erop gericht om bij renovatie de verzorgingshuizen de mogelijkheid

van extramuralisering nadrukkelijk te laten onderzoeken.

24d.

Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de financiële gevolgen van het scheiden van

wonen en zorg nu anders moeten worden ingeschat dan in 1998 aan de Tweede Kamer is

medegedeeld. Die inschatting leidde destijds tot de conclusie dat het op korte termijn scheiden

van wonen en zorg niet wenselijk werd geacht.

Advertenties

Over anaconda15

1.80 meter lang blauwe ogen Nederlands Techneut en gek op wetenschap Erg handig en visionair
Dit bericht werd geplaatst in Uncategorized en getagged met . Maak dit favoriet permalink.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

w

Verbinden met %s