Geldverslindend zorgstelsel moest op de schop
De ‘kleine Napoleon’ werd minister Hoogervorst door de oppositie genoemd, omdat hij het nieuwe zorgstelsel als een militair door de Kamer joeg. Het mocht onderhand….
Wie de critici van de nieuwe zorgverzekering hoort, zou het bijna vergeten, maar het oude zorgstelsel was beslist geen paradijs. De verdeling ziekenfonds/particulier dreef verzekerden en verzekeraars tot wanhoop, ziekenhuizen verspilden miljarden en de patiënt kreeg beslist niet altijd de best mogelijke zorg. De laatste Sovjet-economie na de val van de Muur, zo betitelden veel zorgbestuurders hun sector.
Dat wil niet zeggen dat de burger die een wacht- of operatiekamer betrad, was overgeleverd aan een veredelde veearts. Met een gemiddelde levensverwachting van 79 jaar, behoort de Nederlander met de Belg en de Duitser bij de middenmoot van de EU. Alleen: de zorg kan beter, klantvriendelijker en waarschijnlijk ook goedkoper. Illustratief is het rapport dat een onderzoekscommissie van de Tweede Kamer vorig jaar presenteerde met de veelzeggende titel Miljardenzorg. Hoofdconclusie van de Kamer: het is onzeker of de bijna 50 miljard euro die tussen 1994-2002 éxtra in de zorg werd gepompt, wel nuttig is besteed.
Er moest dus iets veranderen. De vraag naar zorg zal door de vergrijzing immers alleen maar toenemen. Tel daarbij op de onvermijdelijke ontwikkeling van vaak zeer dure medicijnen en nieuwe technologieën en de belastingbetalende burger beseft dat hij zonder ingreep straks een nog groter deel van zijn bruto inkomen kwijt is aan zorgpremies. Laat het kabinet alles bij het oude, dan nemen de zorguitgaven toe van 45 miljard euro nu, naar 61,5 miljard in 2007.
De nieuwe zorgverzekering die sinds 1 januari voor alle burgers geldt, is echter geenszins een revolutie. Minister Hans Hoogervorst van Volksgezondheid profiteert volop van hetgeen zijn voorgangers in de steigers hebben gezet. Dat de VVD’er niettemin de credits krijgt, komt doordat hij de uiteindelijke introductie van het nieuwe stelsel als een militaire operatie heeft voorbereid. De oppositie noemt hem niet voor niets spottend ‘onze kleine Napoleon’.
Duitse bezetter
Het oude stelsel met zijn verplichte ziekenfonds heeft Nederland te danken aan de Duitse bezetter. Tot de Tweede Wereldoorlog bestaan er vrijwillige fondsen – de eerste dateren uit de tijd van de gilden in de 17de eeuw – waar mensen zich tegen een vaste premie kunnen verzekeren voor de meest noodzakelijke medische hulp. Er wordt niet gekeken naar gezondheid of leeftijd, iedereen is welkom. Wel legt de regering in 1912 – op indringend verzoek van de artsen – een ‘welstandsgrens’ vast. Burgers die deze grens overschrijden moeten het ziekenfonds verlaten.
De Duitsers, geïnspireerd door de sociale politiek van Bismarck, stellen in 1941 in Nederland het ziekenfonds verplicht voor mensen beneden een zekere loongrens. Ruwweg de helft van de bevolking (4,5 miljoen mensen) profiteert daarvan. De premie wordt inkomensafhankelijk en er komt overheidstoezicht op de ziekenfondsen. De verleende zorg is in natura: de verzekerde krijgt de hulp, de rekening gaat direct naar het fonds.
Na de Tweede Wereldoorlog blijft het Duitse Ziekenfonds-besluit gewoon bestaan. In 1964 komt de toenmalige KVP-minister Veldkamp weliswaar met de Ziekenfondswet, maar die behelst nauwelijks meer dan een codificatie van het eerdere Duitse besluit. Wel komt er een beroepsmogelijkheid voor verzekerden die zich gedupeerd voelen.
In de jaren vijftig dwingen de toenemende kosten van de gezondheidszorg ook de beter betaalden zich te verzekeren. Op die manier ontstaan de eerste particuliere ziektekostenverzekeraars, veelal opgericht door de ziekenfondsen. Opvallend verschil met de fondsen is dat het bij de particuliere verzekeringen om een restitutiepolis gaat: de verzekerde betaalt de rekening eerst zelf en declareert die vervolgens bij zijn verzekeraar.
De eerste politicus die pleit voor één volksverzekering tegen ziektekosten, is de KVP’er Jo Hendriks. De staatssecretaris van Volksgezondheid in het kabinet-Den Uyl (1973-1977) heeft behalve over de basispolis ook vergaande plannen over wie de regie in de zorg moet krijgen. Gemeenten zouden verantwoordelijk worden voor de huisartsen (eerstelijns zorg), provinciën voor de ziekenhuizen en ouderenzorg en het rijk diende de scepter te zwaaien over de topklinische zorg (academische ziekenhuizen). Tot een wetsvoorstel is Hendriks nooit gekomen.
In de jaren zeventig en tachtig doet een geheel nieuw fenomeen zijn intrede: risicoselectie. Particuliere verzekeraars richten zich meer en meer op jonge, gezonde klanten die gelokt worden met lage premies. Ouderen en mensen met een slechte gezondheid konden terecht in een speciaal ziekenfonds voor ouderen of in het vrijwillig ziekenfonds. Om de premie daarvoor betaalbaar te houden, stortte de rijksoverheid jarenlang grote bedragen in de ziekenfondskassen.
In 1986 wordt dat de staat te duur. De overheid grijpt in: de twee aparte ziekenfondsen worden opgeheven. Particuliere verzekeraars moeten deze ‘dure risico’s’ tegen een wettelijk vastgestelde premie accepteren voor de zogeheten standaardpakketpolis. De verliezen over deze nieuwe polis, waarvan de inhoud overeenkomt met het oude ziekenfondspakket, worden via een solidariteitsheffing omgeslagen over alle particulier verzekerden.
Ouderen en chronisch zieken zijn niet blij met de nieuwe polis. De van overheidswege vastgestelde premie is flink hoger dan hun oude ziekenfondspremie. En ze kunnen niet kiezen voor een goedkopere verzekering.
De periode die daarop volgt (1987-1993), staat – onterecht – bekend als ‘de jaren van de grote stelselwijziging’. Op verzoek van het kabinet-Lubbers 2 presenteert voormalig Philips-topman Wisse Dekker in 1987 zijn befaamde rapport Bereidheid tot Verandering. Kern daarvan is één basisverzekering voor alle burgers die wordt uitgevoerd door concurrerende zorgverzekeraars. PvdA-staatssecretaris Hans Simons (1989-1994) omarmt de plannen maar haalt zowel in de Kamer als daarbuiten bakzeil.
Geleidelijkheid
Beducht voor nieuwe mislukkingen ziet het eerste paarse kabinet (1994-1998) af van blauwdrukken en kiest voor de weg van de geleidelijkheid. Er komt meer concurrentie – verzekerden kunnen tussen ziekenfondsen kiezen – en de hoogte van de nominale premie wordt een graadmeter voor de doelmatigheid van het fonds.
Aan het eind van Paars-2 pakt D66-minister Els Borst van Volksgezondheid – aangemoedigd door een advies van de Sociaal Economische Raad – toch de draad van de grote veranderingen weer op. In haar nota Vraag aan bod (2001) pleit de bewindsvrouw wederom voor één basisverzekering die voor iedereen toegankelijk is en waar commerciële verzekeraars concurreren om de gunst van de patiënt.
Een besluit laat Borst over aan haar opvolger. Na zijn aantreden in 2003 gaat minister Hoogervorst – geholpen door duidelijke afspraken in het regeerakkoord – onmiddellijk aan het werk. Op verzoek van het CDA is vastgelegd dat de lagere inkomens een zorgtoeslag krijgen. Een ‘draak van een regeling’ vinden alle betrokkenen – zes miljoen huishoudens hebben recht op de toeslag – maar noodzakelijk voor de politieke en maatschappelijke steun.
Wijs geworden van de ervaringen van zijn voorgangers, verzamelt Hoogervorst de beste ambtenaren op zijn ministerie in de speciale taskforce Zorgverzekering. Uitstel is afstel, weet de minister en dus jaagt hij in recordtijd de plannen naar het parlement. Als ultiem pressiemiddel verbindt hij zijn politieke lot aan de invoering van het nieuwe stelsel. Om de toewijding van zijn ambtenaren te testen, vraagt hij hen eveneens op te stappen, mocht het fout gaan.
In december 2004 stemt de Tweede Kamer in met de basisverzekering, de positie van Hoogervorst is geen moment in gevaar geweest. Een half jaar later volgt de senaat. Na afloop van dat laatste debat volgt de ontlading voor de minister en zijn troepen. Er wordt tot diep in de nacht jenever geschonken aan de bar van de Eerste Kamer. De grootste criticaster van Hoogervorst, CDA-senator Hannie van Leeuwen, laat zich rond drie uur ’s ochtends met de dienstauto van de minister naar haar huis in Zoetermeer rijden.
Ruim een kwart eeuw na de aanzet door KVP’er Jo Hendriks is de volksverzekering een feit. De vraag ‘bent u ziekenfonds of particulier’ behoort definitief tot het verleden. Er is nog maar één type zorgverzekeraar en die moet klanten verleiden in plaats van declaraties afstempelen.
De zekerheid van een vast budget bij de aanbieders van zorg is eveneens voorbij. Ook zij moeten kwaliteit en service tonen, op straffe van het verlies aan contracten met verzekeraars. Uiteindelijk is de burger daarmee gebaat, want die krijgt betere zorg tegen scherpe prijzen. Althans, dat hoopt de minister.
Het stelsel dat nu in werking is getreden, verloochent zijn geschiedenis niet. De acceptatieplicht en de voor iedereen gelijke premie komen voort uit de traditie van de ziekenfondsen. De hoge nominale premie en de concurrentie hebben hun wortels in de wereld van de particulier verzekerden. De keuze tussen een restitutiepolis (eerst zelf betalen, dan declareren) en een naturapolis (rekening direct naar de verzekeraar) houdt beide tradities in stand.
‘We gebruiken de beste elementen uit beide systemen’ laat Hoogervorst niet na te zeggen. De liberale marktmeester is beslist niet vies van een stevige portie overheidsbemoeienis. Zestien jaar na de val van Muur mag de planeconomie in de zorg zijn verdwenen, van een vrije markt is geen sprake.
De basisverzekering: voor elk wat wils?
De structuur en de financiering van de gezondheidszorg gaan op de schop. Een noodzakelijke verandering of een monument van minister Borst?
A. J. Dunning
IN MAART 1987 bracht een commissie, vernoemd naar haar voorzitter, Philips-topman Wisse Dekker, op verzoek van het tweede kabinet-Lubbers rapport uit inzake de structuur en financiering van de gezondheidszorg. De titel was ‘Bereidheid tot verandering’.
Het rapport hield als hoofdzaak in dat er één basisverzekering voor alle Nederlanders zou komen met een verzekerd basispakket dat 85 procent van de bestaande voorzieningen zou omvatten. Het voorstel-Dekker beoogde solidariteit in ziekterisico en premiebetaling naar inkomen, maar wilde ook beperking van regelgeving door de overheid en waar mogelijk marktwerking bij aanbieders en verzekeraars van zorg.
De commissieleden ontvingen van minister Brinkman als dank een kunstwerkje van glazen strips, bijeengehouden door een ijzerdraadje. Het zou achteraf een fraai symbool blijken van de beoogde basisverzekering, helder maar breekbaar en slechts bijeengehouden door het draadje van politieke besluitvorming.
Na een jaar aanvaardden kabinet en Tweede Kamer de hoofdzaken van het voorstel van de commissie-Dekker. De Partij van de Arbeid stemde tegen omdat het basispakket te schraal werd geacht, het CDA wilde de AWBZ – een volksverzekering, inkomensafhankelijk bekostigd en maar liefst veertig procent van het totale gezondheidsbudget omvattend – gebruiken als drager van de nieuwe basisverzekering door er steeds nieuwe voorzieningen aan toe te voegen.
In het laatste kabinet-Lubbers trad de PvdA toe en werd een basispakket van 95 procent vastgesteld. De nieuwe staatssecretaris Simons ging energiek aan het werk. De vrees voor een volksverzekering waarbij iedereen tegen alles verzekerd zou zijn zonder beperkingen als eigen bijdrage of risico, leverde het schrikbeeld op van steeds hogere premies, inkomensgevolgen en uiteindelijk onbetaalbaarheid. Simons kwam onder curatele van de Kamer bij de overheveling van voorzieningen naar de AWBZ , verloor maatschappelijke en politieke steun en verliet verslagen voortijdig het kabinet. De kater van de basisverzekering, de vijfde naoorlogse poging, was algemeen.
In 1994 trad het eerste paarse kabinet aan waarin PvdA en VVD geheel strijdige opvattingen hadden over het gezondheidsbeleid. Men besloot de status-quo te aanvaarden en geen beleid te formuleren waar de partijen het onderling oneens over waren. De groei van het budget, door vergrijzing en bevolkingstoename, werd naar beneden bijgesteld in de verwachting dat doelmatiger werken die bezuiniging zou rechtvaardigen. De nieuw aangetreden minister, mevrouw Borst, vond met velen dat wij een goede zorg tegen een redelijke prijs bezaten en achtte nieuwe en grootse plannen ongewenst. Hier en daar moesten zaken worden verbeterd, in de ouderenzorg, het maken van keuzen en de modernisering van de curatieve sector, maar zij had goede adviezen om dat te realiseren. Er was voldoende menskracht, want verpleegkundigen werden op de dag dat zij hun diploma kregen ontslagen en er was een stuwmeer van basisartsen die soms jaren wachtten op een vervolgopleiding.
In 1994 onderzocht een Kamercommissie waarom de besluitvorming in de volksgezondheid sinds 1987 zo weinig had opgeleverd. Zij vond, als de commissie-Dekker, het stelsel een rafelige lappendeken met verborgen agenda’s, sterke belangenbehartiging van verzekeraars en instellingen en vooral verhullend taalgebruik waarbij globale overeenstemming concrete tegenstellingen verborg. Dat gold de definiëring van collectieve lastendruk, inkomenseffecten, marktwerking. Het debat ging vooral over kostenbeheersing en niet over de inhoud van de zorg. Het leidde er toe dat het stelsel met zijn compartimenten als AWBZ, ziekenfonds en particuliere verzekering gehandhaafd bleef. Verzekeraars fuseerden tot grote belangenorganisaties met regionale monopolies, die opereerden binnen een systeem waar de overheid budget, bouw, tarieven en opleidingscapaciteit bepaalde. De reden was de regulering van het aanbod, vanwege kostenbeheersing en inperking van een steeds groeiende vraag, naar thuiszorg, kostbare geneesmiddelen of verpleeghuisbedden.
Die aanbodregulering zou zo slecht niet zijn als zij rekening hield met de te verwachten vraag, maar de ramingen bleken iedere keer te optimistisch. Wij spenderen 8,5 procent van ons nationaal inkomen aan zorg, net als in 1990, maar in Duitsland en Frankrijk is dat al tien procent. De vraag naar orthopedie, oogheelkunde, thuiszorg en verpleeghuisbedden overtreft verre het aanbod en er is een dreigend en aanzienlijk tekort aan huisartsen, met wachtlijsten als gevolg.
Een betere financiering, grotere vrijheid van verzekeraars, doelmatigheid door marktwerking binnen een basisverzekering werden in 1997 nogmaals bepleit door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, maar direct naar de departementale prullenmand van het ministerie van Volksgezondheid verwezen. Verkleining van het basispakket door pil, kunstgebit of fysiotherapie voor eigen rekening te laten, faalden en modernisering van de curatieve zorg bleef uit zodat specialisten zelfstandige ondernemers bleven. Het begrip basisverzekering bleef taboe, zoals hypotheekaftrek, de gekozen burgemeester of de invloed van een erfelijk staatshoofd, maar is nu, tamelijk onverwacht, weer aan de orde. Dat heeft te maken met het faraocomplex waarbij menig minister een monument wil nalaten zoals een middenschool, een tolpoort of een gezonde veestapel.
Zes paarse jaren gezondheidszorg hebben weinig meer opgeleverd dan groeiende wachtlijsten, een beschamende verpleeghuiszorg en een steeds groeiend tekort aan mensen in de zorg. De fixatie op het schrale aanbod maakt dat regels nu pas versoepeld worden en miljarden in de zorg extra worden geïnvesteerd zonder dat het rendement zichtbaar is. De verzekeraars moeten waar de overheid niet slaagde het geneesmiddelenbeleid en de AWBZ uitvoeren waarvoor zij vrijheid en expertise nodig hebben. Een ad hoc-beleid koopt de klagers, huisartsen, verloskundigen en verpleeghuizen tijdelijk af, maar het ontbreekt aan een duidelijke visie, een helder meerjarenbeleid en een krachtig departement.
Er zijn twee redenen om een nieuwe poging tot een basisverzekering met een zekere scepsis te bezien. De schijnbare overeenstemming, zoals de Kamercommissie eerder signaleerde, verbergt nauwelijks te overbruggen tegenstellingen. Waar de één een zeer royaal basispakket wenst, zoekt de ander een zeer beperkte collectieve verzekering tegen nominale premies en dus niet inkomensafhankelijk. Voor wie die vijfduizend gulden per gezin per jaar niet kan opbrengen zou belastingvermindering dat moeten compenseren en dat maakt de nieuwe belastingherziening opnieuw tot een gecompliceerder materie. De fundamentele politieke verschillen van mening tussen de paarse partners zullen blijken als er concreet beleid wordt verwacht, als alle adviezen in ontvangst zijn genomen.
Het tweede aspect van zo’n basisverzekering is dat invoering jaren gaat duren en afleidt van het werkelijke probleem. In 1987 waren er voldoende mensen werkzaam in de zorg maar er was geen geld. Nu is het omgekeerde het geval, want op een krappe arbeidsmarkt en bij een dalend aantal schoolverlaters willen er weinigen in de zorg werken. En dat niet alleen vanwege het salaris, maar ook door werkdruk en gebrek aan maatschappelijke waardering, een probleem dat ook het onderwijs teistert. Er is een tekort aan verpleegkundigen dat bepaalt hoeveel bedden gebruikt kunnen worden en de huisartsenopleiding heeft lege plaatsen. Zorgelijker nog is de uitstroom waarbij duizenden verpleegkundigen hun beroep verlaten, teleurgesteld, afgebrand en op zoek naar ander werk. Huisartsen volgen dat patroon en specialisten zullen niet achterblijven. Dat alles lijkt op de Britse National Health Service met zijn bureaucratie, onderfinanciering, wachtlijsten en demotivering van wie er in moet werken. Een basisverzekering, gericht op financiering van zorg, helpt daarbij nauwelijks, tenzij de structuur van de aanbodregulering door de overheid grondig wordt veranderd. Het personeelstekort kan verlicht worden door een flexibel personeelsbeleid met goede secundaire arbeidsvoorwaarden, adequate beloning – tweederde van het gezondheidsbudget is personeelslast -, werving van artsen en verpleegkundigen binnen de Europese Unie in plaats van in straatarme landen. Ook een vergroting van de opleidingscapaciteit met een maatschappelijke herwaardering voor onze agenten, verpleegkundigen, onderwijzers en huisartsen zou niet misstaan. Een plan van aanpak van overheid en instellingen ontbreekt nagenoeg.
Alle private welvaart en lastenverlichting voor de burgers moeten worden afgezet tegen de kaalslag van het publieke domein. We zullen dan ook meer moeten betalen voor een voor ieder toegankelijke zorg van goede kwaliteit. Dat is iets anders dan voor een dubbeltje of 4,5 eurocent op de eerste rang willen zitten, een plek die volgens een recent WHO-rapport inmiddels al de zestiende plaats op de wereldranglijst is geworden.
Prof.dr. A.J. Dunning was onder meer vice- voorzitter van de commissie-Dekker en in 1991 voorzitter van de commissie Keuzen in de Zorg
25 januari 2001
NRC Webpagina’s © NRC Handelsblad
Beantwoording vragen vaste Commissie voor VWS van de Eerste Kamer d.d. 20 april 2001,
Lijst B, feitelijke vragen
I.Wachtlijsten/capaciteitstekorten
Vraag 4
Kan het zijn dat zorgverzekeraars in de discussies over de reductie van de wachtlijsten
eerder remmend dan stimulerend werken? Heeft dat te maken met de budgettering van het
ziekenfondsdeel van de verzekeraars? Indien dat het geval is, wat zal de minister daar op korte
termijn aan doen?
Antwoord
Zorgverzekeraars ontvangen een verstrekkingenbudget uit de Algemene Kas om hun wettelijke
taak, zoals die is omschreven in de Ziekenfondswet, uit te kunnen voeren. Deze taak bestaat
eruit dat zij ervoor dienen te zorgen dat er voldoende zorg gecontracteerd is voor hun
verzekerden. Een deel van deze zorg bestaat uit ziekenhuiszorg. Verzekeraars maken jaarlijks
afspraken met ziekenhuizen over de (verwachte) productie door dat ziekenhuis. Uitgangspunt
daarbij is dat het verstrekkingenbudget dat ziekenfondsen hiervoor ontvangen voldoende ruimte
geeft om invulling te kunnen geven aan de zorgplicht van de verzekeraar. Een financieel risico
hierop prikkelt de ziekenfondsen dit doelmatig te doen.
Eind vorig jaar is aan de verzekeraars toegezegd dat, als er extra middelen ter
beschikking worden gesteld om wachtlijsten af te bouwen, het ziekenfondsdeel daarvan
zal worden doorgeleid aan de verzekeraars in de vorm van aanvullingen op het macro-
verstrekkingenbudget. Op basis hiervan hebben de verzekeraars zich flink ingespannen om
te inventariseren welke instellingen tot extra productie in staat zijn. Vervolgens zijn er met de
instellingen afspraken gemaakt teneinde de zorgvraag te realiseren. Als in de praktijk geen of
onvoldoende afbouw van wachtlijsten plaatsvindt, is mijn inschatting dat de oorzaak daarvan
niet gezocht moet worden in een te passieve rol van de risicodragende verzekeraar.
Vraag 5
Wil de minister op basis van de bevolkingsprognoses van het CBS ramingen geven voor de
komende twintig jaar voor de vraag naar zorg per type instelling en per type behandeling en
daarbij aangeven hoe het aanbod van behandelaars en van ‘bedden’ zich daarbij ontwikkelt?
(Zie ook de Bijlage bij de briefvan de minister m.b.t. de opleidingscapaciteit Verloskunde1. Uit
de confrontatie kan worden afgeleid hoe vraag en aanbod zich ontwikkelen. Wil de minister
vervolgens aangeven hoe eventuele tekorten zullen worden aangepakt? In de brief m.b.t. de
verloskunde wordt ook gewezen op een eventueel aanbod van verloskundigen uit andere EU-
landen.
Ook andere EU-landen (Duitsland, Frankrijk) kampen met vergrijzing.
Uit welke landen zou een extra aanbod van behandelaars en verplegers kunnen worden
verwacht?
Antwoord
Vraag en aanbod worden in de curatieve zorg in steeds grotere mate tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars onderling op elkaar afgestemd. De klassieke planmatige rol van de overheid
is daarmee aan het veranderen. Het veranderingsperspectief en de bijbehorende activiteiten op
weg daar naartoe zijn geschetst in de beleidsbrief van 27 februari 2001 Modernisering curatieve
zorg, tweede fase2.
Om aan de veranderende rol van de overheid en de grotere vrijheid en verantwoordelijkheid
van aanbieders en verzekeraars vorm te geven, is een aantal stappen al eerder – in de eerste
Kamerstuk 2000-2001, 27 401, nr. 49, Tweede Kamer
Kamerstuk 2000-2001, 23 619, nr. 18, Tweede Kamer
2
fase – gezet. Eén daarvan is, dat de planning per instelling van bedden en specialistenplaatsen
halverwege de jaren negentig is afgeschaft. Het is immers in het nieuwe model aan instellingen
en verzekeraars om gezamenlijk vast te stellen, welke vraag naar zorg er per type instelling
en per type behandeling zal zijn, en daarover passende (productie)afspraken te maken. Het
zijn daarbij, ook nu al, de ziekenhuizen zelf, die in overleg met de verzekeraars bepalen
hoeveel bedden zij daadwerkelijk in gebruik hebben en hoeveel behandelaars voor de instelling
werkzaam zijn.
Op het gebied van de opleidingen houdt de overheid wel een nadrukkelijkere rol. Het aantal
beschikbare opleidingsplaatsen bepaalt immers voor langere tijd de maximaal beschikbare
capaciteit (afgezien van het grensoverschrijdend verkeer). Het Capaciteitsorgaan voor de
medische en tandheelkundige vervolgopleidingen heeft mij met zijn capaciteitsplan 2001
aanbevelingen gedaan voor de benodigde opleidingscapaciteit. Daarbij houdt het orgaan
uiteraard rekening met onder meer de bevolkingsontwikkeling. Ik heb de Tweede Kamer
toegezegd, vóór 1 november van dit jaar met een plan van aanpak te komen voor het
capaciteitsvraagstuk. Ik zal dit ook uw Kamer doen toekomen.
In reactie op de vraag uit welke landen extra aanbod van behandelaars en verplegers kan
worden verwacht wil ik benadrukken dat voorop staat dat men aan de minimum-eisen voor
kwaliteit en vakbekwaamheid moet voldoen.
Voor de EU – en straks dus ook voor de toetredingslanden – gelden daarbij de richtlijnen voor
vrij verkeer van beroepsbeoefenaren. Voor potentiële toetreders van buiten de EU wordt de
vakbekwaamheid individueel beoordeeld. De instroom is vooralsnog beperkt. Ik verwacht geen
specifiek grote instroom uit bepaalde landen.
Vraag 6
Hoe heeft het werkelijke aantal specialisten zich sedert de bevriezing van het aantal
specialistenplaatsen in 1995 ontwikkeld? Hoe is een eventuele groei bekostigd? Indien nu
extra gelden voor specialistenplaatsen beschikbaar worden gesteld i.v.m. de bestrijding van de
wachtlijstenproblematiek, en de gelden worden gebruikt voor het ‘witten’ van plaatsen, wat is
dan het effect op de wachtlijsten? In welke mate komen er thans extra plaatsen bij en in welke
mate worden plaatsen gewit?
Antwoord
Vanwege de sluitingsdatum (1 september) die het Ctg hanteert voor afspraken over extra
specialisten, is deze vraag nog niet op basis van cijfers van die zijde te beantwoorden. Wel kan
gebruik worden gemaakt van de inventarisatie die de leden van Zorgverzekeraars Nederland
(ZN) in het kader van het Actieplan Zorg Verzekerd hebben gemaakt en die zij mij op 1
augustus jl. hebben aangeboden.
ZN geeft daarin aan dat er 493 specialisten zijn bijgekomen sinds in het jaar 2000 de erken
ningbeschikkingen volledig zijn ontdooid. Naast deze 493 specialisten zijn er ook nog 122
agio’s bijgekomen.
Van de genoemde 493 specialisten zijn er 325 bijgekomen voor het ‘witten’ van al aanwezige
grijs gefinancierde specialisten. Financiering van deze specialisten heeft plaatsgevonden door
middel van grijze productieafspraken, door bekostiging vanuit het ziekenhuisbudget of door
bijdragen van al aanwezige specialisten gericht op werkdrukverlichting. Het ‘witten’ van deze
325 specialisteneenheden vindt plaats in het kader van de herijkingoperatie functiegerichte
budgettering 2001. Dit betreft een budgetneutrale operatie.
De overige 168 specialisten betreffen daadwerkelijk afgesproken nieuwe uitbreidingen, die
worden bekostigd uit middelen die daarvoor beschikbaar zijn gesteld in de Zorgnota.
Vraag 7
Kan de minister aangeven tot welke concrete maatregelen de conclusies en “handreikingen”
uit het rapport “Onderzoek besluitvorming volksgezondheid”(24 maart 1994) van een
subcommissie van de Tweede Kamer (‘commissie Willems’) hebben geleid?
Antwoord
De commissie ‘Willems’ meldt in de inleiding van hoofdstuk 4 van zijn rapport Onderzoek
besluitvorming volksgezondheid3 het volgende:
“De doelstelling van de stelselherziening ziektekostenverzekeringen is steeds gericht geweest
op vergroting van de doelmatigheid c.q. kostenbeheersing, met behoud van kwaliteit en
toegankelijkheid. De subcommissie stelt vast dat deze doelstelling nog immer onomstreden
is. Ook over de middelen die daarvoor door de commissie Dekker werden voorgesteld:
meer flexibiliteit, versterking van de marktgerichtheid, handhaving van solidariteit en
rechtvaardigheid, deregulering en een krachtig substitutiebeleid, leek steeds een grote mate
van overeenstemming te bestaan.”
De wijze waarop deze samenhangende doelen in een nieuw stelsel van
ziektekostenverzekeringen vorm moeten krijgen, liet echter “een breed scala van opvattingen
zien.”
De subcommissie heeft zich terughoudend opgesteld in het doen van aanbevelingen. In
zijn rapportage zegt de subcommissie dat zij “na haar onderzoek nog beter besefte dat
verschillen in opvattingen en belangen uiteindelijk vragen om uitdrukkelijke politieke keuzes.”
De subcommissie heeft gepoogd “daarvoor enige handreikingen te doen in de overtuiging dat
de samenhang tussen de inhoudelijke kant van de zorg en de herziening van het stelsel van
zorgverzekering- en financiering noodzaakt tot een integrale aanpak.”
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
De commissie noemt:
• “Verhullend taalgebruik, het gebruik van mythen en metaforen en het verdoezelen van
belangen ontnemen de burger het zicht op de essentie van het debat. Discussies met
als voornaamste invalshoek koopkrachtplaatjes en -reparatie werken versluierend en
frustrerend in de besluitvorming. Dat geldt eveneens voor het voortdurend gehannes met
de definities van de collectieve lastendruk. Zo heeft het kabinet Lubbers II de nominale
premie buiten en de WTZ-omslagpremies binnen de definitie van collectieve lastendruk
gebracht. Handhaving van de in het regeeraccoord overeengekomen norm voor de
collectieve lastendruk kan leiden tot een wijziging van de definitie van de collectieve
lastendruk of tot een voorkeur voor financieringsvormen die buiten deze definitie vallen. De
reële betekenis van de lastendruk blijft daardoor buiten beeld.”
(paragraaf 5.2)
•
“De discussie over de herziening van de ordening van de zorg in Nederland gaat in
essentie over twee samenhangende vragen. Hoe organiseert de overheid voor de burger
een goede, doelmatige en toegankelijke (gezondheids)zorg, alsmede hoe regelt de
overheid met betrekking tot de kosten van die zorg dat de betalende burgers (jong-oud-
gezond-ongezond) inkomenssolidariteit tonen. Het antwoord op deze samenhangende
ordenings- en solidariteitsvraag moet centraal (blijven) staan bij de voortzetting van het
debat.”
(paragraaf 5.3)
•
“Voor complexe operaties, zoals de stelselwijziging in de zorgsector, is een langdurig
maatschappelijk, en dus politiek draagvlak noodzakelijk. De wetgever dient gegeven de
conflicterende belangen in het belang van de burger het stelsel te bepalen.”
(paragraaf 5.4)
•
“Ook bij de ordening van de zorg is het van belang dat de wetgever – regering en parlement
– uitgaat van heldere probleemstellingen en daarvoor oplossingen zoekt.
Het goed analyseren van huidige en toekomstige posities en belangen van de
maatschappelijke actoren in de sector, de burger/patiënt daarbij inbegrepen, zal bijdragen
aan de effectiviteit van de vastgestelde maatregelen. De subcommissie heeft onder meer
uit het actorenonderzoek kunnen afleiden dat op een aantal cruciale momenten in de
3
Kamerstuk 1993-1994, 23 666, nr. 1, Tweede Kamer, blz. 51 e.v.
politieke besluitvorming prioriteit is gegeven aan politieke opportuniteitskwesties, soms als
gevolg van druk van maatschappelijke actoren.
Ook de inbedding van belangenverstrengeling in gedetailleerde en complexe regelgeving
belemmert politieke besluitvorming. Meer globale instrumenten en overheidsinterventie
zijn daarom naar de opvatting van de commissie aantrekkelijker. De wetgever zal zijn
verantwoordelijkheid ook moeten tonen ten aanzien van het openbreken van de uiterst
complexe advies- en overlegstructuur in de zorgsector.
Hoewel dit probleem slechts zijdelings raakvlakken vertoont met de opdracht van de
subcommissie, komt uit een eerste globale analyse van het uitgevoerde actorenonderzoek
onmiskenbaar naar voren dat in de zorgsector op volstrekt ondoorzichtige wijze advisering,
overleg en belangenbehartiging worden vermengd, met andere woorden er ontstaat een
verstrengeling van belangen en verantwoordelijkheden.”
(paragraaf 5.5)
•
`~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
“De subcommissie heeft geconstateerd dat de politieke en maatschappelijke consensus,
ook in de zorgsector, groot lijkt zolang vage begrippen als uitgangspunten worden
gehanteerd. Noties als doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg roepen nauwelijks
weerstand op. Dat wordt snel anders indien dit soort noties worden geconcretiseerd en
geoperationaliseerd. Het gebruik om in nota’s en rapporten – ter wille van het bereiken van
consensus – vage omni-begrippen te hanteren is contraproductief. Ook het gebruik van de
term marktwerking in de gezondheidszorg heeft tot veel verwarring aanleiding gegeven.”
(paragraaf 5.6)
•
“““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““`
“De huidige ordening van de zorg kan worden getypeerd als een rafelige lappendeken.
Gedeeltelijk is dit het gevolg van het niet afronden van de stelselwijziging. Dit biedt sterke
marktpartijen de gelegenheid tot strategisch gedrag. De ordening van de Nederlandse
zorgsector bevat kenmerken van verschillende stelsels. Grof getypeerd: het Britse/
Sovjetmodel, het gildesysteem en het marktmodel. Door de ingrepen in het kader van
de stelselherziening verschuift deze ordening. De subcommissie is zich ervan bewust
dat veel deelmarkten voor gezondheidsdiensten imperfect zijn. Bij de ordening van
een dergelijke markt speelt de overheid een rol. Zij dient ervoor te zorgen dat er in de
diverse marktsegmenten voor zover die zich daarvoor lenen sprake kan zijn van eerlijke
concurrentie.”
(paragraaf 5.7)
•
“Bij de pogingen om meer marktelementen in te voeren in de ordening luistert tuning nauw.
Verzekeraars en aanbieders hebben andere doelstellingen dan de overheid. Verzekeraars
streven naar omzet- en winstmaximalisatie. Afwenteling van risico’s ligt in dit verband voor
de hand. Aanbieders streven eveneens naar omzet- en winstmaximalisatie.
Burgers hebben twee petten op, namelijk die van patiënt enerzijds en van bekostiger
anderzijds. Over zijn bijdrage in de kosten van de zorg heeft de burger bovendien veelal
onvoldoende informatie. Zijn patiëntenpet en het uitdijende aanbod leiden tot een in
beginsel oneindige vraag. Zorgverzekeraars zullen slechts onder bepaalde condities een
belang hebben bij kostenbeheersing. Aan die condities is thans nog niet voldaan.”
“De subcommissie vraagt zich af of in sommige gevallen de algemene en Europese
antikartelwetgeving kan worden gebruikt of aangepast. Ook waarneembare
concentratietendenzen in Nederland bij ziektekosten(zorg)verzekeraars en prijsafspraken
tussen zorgaanbieders kunnen worden onderzocht op kartelaspecten.
De subcommissie heeft de indruk dat de huidige ordening prijskartels faciliteert onder meer
in de farmaceutische sector en bij zorgverzekeraars.”
(Paragraaf 5.8, Kostenbeheersing en stelsel)
•
“Het onderzochte besluitvormingsproces over de herziening van de ordening van de zorg
wordt gekenmerkt door een aantal eigenaardigheden. Alle betrokkenen hadden kort door
de bocht geformuleerd, eigen agenda’s, strategieën en belangen. Zij hebben geprobeerd
om hun eigen posities te maximaliseren. Kan het anders? Het was niet de taak van
de subcommissie op deze vraag antwoord te geven. Het onderzoeksmateriaal van de
subcommissie bevat wel vingerwijzingen. Een ondoorzichtige ordening van de zorgsector
leidt in ieder geval tot frustratie van overheidsdoelstellingen. Het lijkt de subcommissie
gewenst over een aantal vragen spoedig helderheid te verschaffen.
Noodzaakt de huidige internationale regelgeving daadwerkelijk tot een verplicht breed en
diep pakket in de basisverzekering of bestaan daarvoor andere zwaarwegende motieven?
Dient de verplichte basisverzekering het karakter van een schadeverzekering of
werknemers-/volksverzekering te hebben?
Hoe kan de eigen verantwoordelijkheid van de burger voor gezondheid in financieel
opzicht effectief vorm worden gegeven?
Hoe wordt de inkomenssolidariteit tussen jong en oud, ziek en gezond ook in fiscaal
opzicht nader uitgewerkt?
Een helder en breed gedragen antwoord op deze vragen zou een doorbraak kunnen
opleveren voor de impasse in het debat over de stelselherziening.”
(paragraaf 5.9 Tenslotte)
De subcommissie had dus niet tot doel de basis te leggen voor concrete maatregelen, maar
veeleer politiek en samenleving een spiegel voor te houden “over de besluitvorming tot dat
moment over de herziening van de ordening van de zorgsector” en zo een stimulans te
zijn voor verdere gedachtevorming over de vormgeving van het Nederlandse stelsel van
gezondheidszorg. De neerslag daarvan is terug te vinden in de latere regeerakkoorden.
In het regeerakkoord uit 19984 is aangekondigd dat: “Het kabinet zal bezien, of in het licht
van de vergrijzing en andere ontwikkelingen, het wenselijk is om voor de langere termijn
verdergaande aanpassingen van het verzekeringsstelsel voor te bereiden, daarbij mede
rekening houdend met systemen en ontwikkelingen in andere EU-landen.”
Op 21 september 2000 heeft de minister-president tijdens de algemene politieke
beschouwingen in de Tweede Kamer toegezegd, dat voor de zomer van 2001 aan het
parlement een nota over dit onderwerp wordt toegezonden. Inmiddels heeft het kabinet deze
belofte gestand gedaan met zijn brief van 6 juli 2001 en de daarbij gevoegde nota Vraag aan
bod.5 In deze nota stelt het kabinet vast, dat inmiddels een breed gedeelde consensus is
ontstaan over de noodzaak het zorgstelsel te vernieuwen. De overeenstemming tekent zich,
anders dan ten tijde van de rapportage van de commissie ‘Willems’, niet alleen af rond de
analyse van de problemen. Ook voor de hoofdlijnen van de oplossingsrichting bestaat nu een
gemeenschappelijk draagvlak.
Vraag 8
Indien geen beperking zou worden opgelegd vanwege het macro-
begrotingsbeleid, welk macrobudget voor de zorg zou gegeven de onder vraag
5 geschetste ontwikkelingen in demografie en medisch-technische ontwikkeling
nodig zijn om wachtlijsten te voorkomen?
Antwoord
Zoals eerder aangegeven is het in beginsel mogelijk om de zorgvraag te
voorspellen op basis van een aantal determinanten van de zorg. Dat neemt
niet weg dat ramingen altijd met de nodige onzekerheid omgeven zullen blijven.
Herstel van gezondheid en verbetering van de kwaliteit van leven met behulp
4
Kamerstuk 1997-1998, 26 024, nr. 10, Tweede Kamer
Kamerstuk 1993-1994, 23 666, nr. 1, Tweede Kamer, blz. 51
5
nieuwe medisch-technische ontwikkelingen brengt kosten en besparingen met
zich mee, die tevoren moeilijk zijn in te schatten. Ook de maatschappelijke
opvattingen over de kwaliteit van de zorg zijn aan verandering onderhevig
(bijvoorbeeld privacy beleid). De mondige cliënt van vandaag de dag acht het
overschrijden van redelijke wachttijden (terecht) niet aanvaardbaar.
Daar komt nog bij dat geen of slecht heel summier inzicht bestaat in latente en
verborgen vraag die manifest wordt op een moment dat deze zorg (weer) in –
naar verwachting – voldoende mate beschikbaar is.
Overigens is de hoeveelheid volumemiddelen voor de zorg niet alleen bepalend
voor het wegwerken en voorkomen van wachtlijsten. De zorgsector heeft ook
door doelmatiger te werken zijn productiviteit opgevoerd. Op dit moment vormt
krapte op de arbeidsmarkt een fikse beperking op weg naar het tot een redelijk
niveau terugbrengen van wachtlijsten.
Vraag 9
Wil de minister voor de afgelopen 10 jaar aangeven hoe de
loonprijsontwikkeling in (delen van) de zorg is geweest, en welke compensatie
in het budget daarvoor is gegeven?
Antwoord
Het bij deze antwoorden gevoegde overzicht biedt inzicht in de contractloon- en
prijsmutaties vanaf 1991 en de compensatie die daarvoor is gegeven. Vanaf 1995 is de
compensatie gegeven door middel van de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling
(in het spraakgebruik ova genoemd). Vóór 1995 verliep de compensatie door middel van de
WAGGS.
Uit de tabel blijkt dat de contractloonmutatie vanaf 1991 ieder jaar uit de dekking van de ova
(initieel en ADV) (en voor 1995 uit de WAGGS) betaald kan worden. In 1996 en 1997 is in de
ova een productiviteitskorting verwerkt.
Deze productiviteitskorting diende ertoe om de reëel beschikbare middelen in
overeenstemming te brengen met de gewenste volumegroei en werd alleen om praktische
redenen op de beschikbare loonruimte afgeboekt. Vanaf 1998 is de productiviteitskorting
komen te vervallen. De productiviteitskorting is niet opgenomen in het bijgevoegde overzicht.
II.
Financieel belast/budgettering
Vraag 13, onderdeel d
Kan de minister aangeven voor een steekproef van instellingen hoeveel over de afgelopen 15
jaar een overschot dan wel een tekort hebben vertoond?
Antwoord
Op 6 juli 2001 is in het antwoord op deelvraag 13d aangegeven dat een dergelijk overzicht
niet op korte termijn te geven is en dat de vraag is voorgelegd aan het Ctg. Inmiddels is
reactie ontvangen van het Ctg. Daarin geeft het een overzicht over de afgelopen vijftien
jaar voor de sectoren ziekenhuizen, verpleeghuizen, psychiatrische ziekenhuizen en
zwakzinnigeninrichtingen. Het overzicht is opgenomen bij de bijlagen.
Tot en met 1990 heeft het Ctg uitsluitend geënquêteerd naar de mutatie in de reserve
aanvaardbare kosten. Later is overgeschakeld naar mutatie in het niet-vreemde vermogen, een
breder begrip dan de RAK, omdat ook andere reserves en voorzieningen hieronder vallen. Over
de jaren 1991 en 1992 is het exploitatieresultaat niet bekend. Een vergelijking van de jaren
vóór 1993 met de jaren na 1993 is daarom niet goed te maken. Het is zuiverder om te kijken
naar de ontwikkeling over de afgelopen zeven jaar. Uit de bijgevoegde tabel en de JOZ’s en
Zorgnota’s over deze afgelopen jaren blijkt dat er per jaar redelijk grote fluctuaties zijn in het
aantal instellingen met een negatief exploitatieresultaat.
In de tweede kolom per sector is het relatieve aantal instellingen opgenomen dat in een
jaar een negatief exploitatieresultaat heeft. Dit aantal varieert tussen de 15% (van de
verpleeghuizen in 1994) en 59% (van psychiatrische ziekenhuizen in 1996). Het is logisch dat
er ieder jaar plussen en minnen zijn. Instellingen in de zorgsector zijn er immers niet om ieder
jaar een positief resultaat te boeken, dat zou immers leiden tot steeds meer vermogen dat niet
gebruikt wordt.
Er is wel een licht stijgende lijn in het aantal instellingen met een negatief exploitatieresultaat
te ontdekken. Dit resulteert dan ook in een (licht) dalende trend in de niet-vreemde vermogens.
Van belang is echter dat dit niet heeft geleid tot structurele problemen. Er zijn namelijk slechts
enkele instellingen die hierdoor in de afgelopen jaren een negatief vermogen heeft opgebouwd.
Vraag 14
a. Leidt de ontwikkeling van het wegwerken van de lumpsumbenadering voor de instellingen
niet in toenemende mate tot nieuwe subsidiepotjes (al dan niet buiten het CTG om),
ruimere bandbreedtes en aparte al dan niet regionale financieringsstromen om daarmee
experimenten, zorgvernieuwing en regionale initiatieven te kunnen ontplooien?
b. Op welke wijze moet deze beweging van enerzijds het wegwerken van lumpsumbedragen
en anderzijds het opkomen van andere extra financieringsvormen worden gezien en
c. Hoe wordt daarvan de output beoordeeld /gecontroleerd?
d. Is het de bedoeling de regionale initiatieven en verschillen bijvoorbeeld uit de nominale
premie te doen financieren buiten de reguliere tariefstelling om?
e. Speelt de vaste tariefstructuur een rol bij die situaties waar een bepaalde dienst of
instelling dan wel regio extra geld buiten de tarieven om kan ontvangen in geval van
noodsituaties zoals zich dat bijvoorbeeld heeft voorgedaan bij een aantal
ambulancediensten of is hier eerder sprake van een te krap budget?
f.
Kan het zijn dat de boter-bij-de-vis-gedachte, waarbij geen sprake is van vrije ruimte en
nacalculatie ook een zekere vertraging bewerkstelligt bij het aangaan van
productieafspraken?
Antwoord
14a, 14b en 14c
Bij de instellingsbudgettering gaat het niet om lumpsum. Zie ook het antwoord op vraag
13. Vóór de aanpak van de wachtlijsten was het instellingsbudget voor een belangrijk deel
afhankelijk van de tussen instelling en verzekeraar/zorgkantoor gemaakte productieafspraken;
sinds de aanpak van de wachtlijsten is het instellingsbudget (voor een belangrijk deel)
afhankelijk van de feitelijke productie (het-boter-bij-de-vis-principe).
Wellicht wordt in de vraag gedoeld op de eerder bestaande subsidieregelingen voor
zorgvernieuwing, die met name in de AWBZ voorkwamen. Tegelijk met de invoering van
de ‘flexibele afspraken’ in de diverse AWBZ-sectoren zijn die subsidieregelingen beëindigd
en is de zorgvernieuwing geïncorporeerd in de normale instellingsbekostiging. Daarbij geldt
dat een bepaald percentage van het budget besteed moet worden aan zorg-op-maat. Dit
percentage, ergens tussen de 5 en 10%, verschilt per sector. Invulling van dit onderdeel
geschiedt (eveneens) in overleg tussen instelling en zorgkantoor. Hierbij worden, waar dit
mogelijk is, producten (output) benoemd. Waar dit niet mogelijk is wordt veelal gewerkt met
projectbegrotingen (input).
14d
De in deze vraag verwoorde suggestie heeft aantrekkelijke kanten, maar nuancering is
geboden. Verwarrend werkt hier overigens de term ‘reguliere tariefstelling’. Ik licht dit toe als
volgt.
Met nadruk wordt in de bekostiging gestreefd naar het flexibiliseren van de tarieven, en wel
zodanig dat er veel meer vrijheidsgraden ontstaan voor lokale en regionale partijen. Daarbij
komen andere tariefsoorten (anders dan de huidige punttarieven en maximumtarieven) in
beeld, zoals bandbreedtetarieven of basistarieven aangevuld met modules voor specifieke
prestaties/omstandigheden dan wel lokale componenten. Met name bij huisartsen, apothekers
en ziekenhuizen gaat het geleidelijk deze kant op. Tot zover de bekostiging (van relevante
prestaties).
Hoe een en ander moet worden gefinancierd, uit de procentuele premie of uit nominale
premies, is een andere vraag.
Hoe dan ook lijkt het onmogelijk dat er steeds een scherp onderscheid gemaakt kan worden
tussen “reguliere” prestaties en prestaties die van specifieke aard zijn dan wel bepaald worden
door lokale omstandigheden. En wat te denken van de situatie dat bepaalde prestaties geheel
zouden worden vrijgesteld van tarifering ex WTG, bijvoorbeeld de prestaties van apothekers.
In zo’n situatie is in het geheel geen sprake meer van “reguliere tariefstelling” en worden de
tarieven volledig door de markt bepaald. Uitgaande van de suggestie die in de vraag besloten
ligt, zouden deze prestaties geheel uit de nominale premie moeten worden gefinancierd. Dit
is niet reëel te achten. Het zou bijvoorbeeld kunnen betekenen dat iedere keer als er in de
WTG wordt geflexibiliseerd of gedereguleerd, de procentuele premie naar beneden kan worden
bijgesteld. Dat ligt, zacht uitgedrukt, niet voor de hand.
Een en ander neemt evenwel niet weg dat de nominale premie of beter nog: de inzet van eigen
middelen van verzekeraars (opbrengsten uit nominale premie én reserves) betekenisvol is daar
waar (een) verzekeraar(s) willen besluiten tot extra uitgaven, al dan niet met het oog op lokale
omstandigheden.
14e
Bij de ambulancediensten speelt een combinatie van specifieke problemen bij individuele
diensten en een mogelijk algemeen probleem bij alle diensten. Hierbij wordt een
tweesporenaanpak gevolgd. In verband met het mogelijke algemene probleem wordt
momenteel een breed onderzoek uitgevoerd.
Daarbij wordt onder meer gekeken naar eisen die uit kwaliteitsoogpunt gesteld moeten worden
en naar de effecten van relevante werktijdenbesluiten. Afhankelijk van de uitkomsten staat te
bezien of de budgetten van de ambulancediensten een generieke herijking behoeven.
Wat betreft de specifieke problemen bij individuele diensten staat voor die diensten altijd
de weg open om samen met de betrokken verzekeraar(s) een tariefverzoek in te dienen
bij het Ctg met het oog op ‘steunverlening’. Van belang hierbij is dat het Ctg in bijzondere
omstandigheden kan afwijken van de beleidsregels op grond van artikel 4:84 van de Algemene
wet bestuursrecht. In voorkomende gevallen besluit het Ctg tot steunverlening. Zonodig
stelt het Ctg hierbij voorwaarden, zoals: reorganisatie en een door de instelling te leveren
eigen bijdrage bij het wegwerken van het negatieve vermogen. De steunverlening bestaat
uit een tijdelijke toeslag op het tarief dat de instelling in rekening mag brengen. Hier is niets
onregelmatigs aan, het gaat wel om extra geld, weliswaar buiten de beleidsregels maar binnen
de tarieven.
Volledigheidshalve moet worden opgemerkt dat deze mogelijkheid van steunverlening
(uiteraard) voor alle instellingen bestaat en dus niet alleen voor ambulancediensten. Jaarlijks
maken gemiddeld genomen zo’n tien 10 à vijftien instellingen van deze mogelijkheid gebruik.
Op ruim 3000 zorginstellingen is dat weinig.
14f
Omwille van de duidelijkheid: bij toepassen van het boter-bij-de-vis-principe kunnen
lopende het jaar, veelal tot uiterlijk 1 december, aanvullende productieafspraken worden
gemaakt, waarbij achteraf wordt nagecalculeerd op basis van de feitelijke productie.
Dit kan er (inderdaad) toe leiden dat de instellingen in het begin van het jaar enige
terughoudendheid betrachten bij het maken van productieafspraken. Immers, men kan wel
hoge productieafspraken maken, maar als vervolgens de productie achterblijft moet men
achteraf geld inleveren. Daarom zullen instellingen niet overhaast te hoge productieafspraken
maken. Overigens lijkt dit in de AWBZ-sectoren nauwelijks te spelen. In hoeverre het bij
de ziekenhuizen speelt zal de komende maanden duidelijk worden aan de hand van de
eerste rapportages over het verloop van productieafspraken en productie. Duidelijk is wel
dat de invoering van het boter-bij-de-vis-principe c.q. de ontwikkeling naar een marktachtig
bedrijf voor (een aantal) ziekenhuizen een forse omslag betekent. Kon men vroeger
productieafspraken maken waarbij de feitelijke realisatie er minder toe deed, thans moet er
echt geproduceerd worden gericht op het genereren van omzet (of budget). Aannemelijk is
dat dit problemen kan geven, met name bij die ziekenhuizen waar in het verleden het verschil
tussen productieafspraken en feitelijke productie het grootst was. Nu kunnen we dit verschil,
zoals in de vraagstelling ook gebeurt, natuurlijk wel duiden als ‘vrije ruimte’, maar dat is dan wel
een ruimte die thuishoort in het verleden en die we in het marktbedrijf niet tegenkomen. In de
beleidsregels zijn trouwens wel een paar noodverbanden aangelegd. Zo is er een speelruimte
van 2% met daarnaast nog een hardheidsclausule waar ziekenhuizen, in overeenstemming met
de betrokken verzekeraar(s), een beroep op kunnen doen.
In dit verband moet overigens wel bedacht worden dat de ketting zo sterk is als de zwakste
schakel. Om de productie te kunnen opvoeren is meer nodig dan alleen geld. Nodig zijn ook;
technische equipement, specialistische capaciteit en verpleegkundige capaciteit. Er hoeft maar
aan een van deze (productie)factoren een tekort te zijn en de nagestreefde productiegroei zal
stagneren.
III Beleids- en beheersstructuur/deregulering
Vraag 24
Vanuit de invalshoek vraaggestuurde zorg ontstaat een toenemende behoefte aan meer
privacy en een meer aan het zelfstandig wonen gelijkstaande zorgvorm.
a. Kan worden aangegeven hoeveel extra investering en hoeveel afschrijvingsverlies zal
optreden wanneer binnen 5 jaar alle bestaande verpleeghuizen over gaan naar kleinere
units met eenpersoonsruimten?
b. Als scheiden van wonen en zorg ook in de intramurale ouderenzorg zal worden ingevoerd
welke componenten worden dan geacht bij het wonen en welke bij de zorg te worden
ondergebracht?
c. Is de overgang van de zorghuizen (bejaardenoorden) naar de AWBZ waarbij bijvoorbeeld
ook het recht op WVG voorzieningen vervalt en waarbij de huisarts in principe vervangen
wordt door een (of meerdere) artsen verbonden aan de instelling en waarbij de
geneesmiddelen gebudgetteerd zijn dan geen ontwikkelingen die haaks op de langere
termijn staat?
d. Kan worden aangegeven op welke wijze de door de vorige staatssecretaris naar voren
gebrachte financiële consequenties voor hetzij de overheid /verzekeringssector, hetzij
de burger zelfvan het hanteren van een scheiding tussen de zorgcomponent en de
wooncomponent (het toen wel eens genoemde AWBZ-pluspakket) thans worden
ingeschat?
Antwoord
Algemeen
Om privacy in verpleeghuizen te bevorderen, is in de tweede helft van de jaren negentig
jaren een beleid op gang gekomen om gericht verpleeghuizen met vijf- en zesbedskamers
te prioriteren voor renovatie. Daarbij worden in de nieuwe situatie alleen nog één- en
tweepersoonskamers gebouwd. Daarna zullen de huizen met vier- en driebedskamers aan de
orde komen. Uit gegevens van Prismant blijkt dat in 1999 het aantal vijf- en zesbedskamers
nagenoeg was verdwenen (nog slechts 3% van het totaal aantal kamers). Het aantal één- en
tweebedskamers bedroeg ongeveer 75% van het totaal aantal kamers. Met deze ingezette
ontwikkeling zullen er over zes jaar nagenoeg alleen nog maar één- en tweebedskamers zijn.
24a
Op dit moment zijn er ongeveer 60.000 verpleeghuisbedden. Het aantal eenpersoonskamers
is naar raming 12.300. Om de vraag te beantwoorden moet ervan worden uitgegaan dat voor
47.700 bedden de kamers omgebouwd zouden moeten worden tot eenpersoonskamer. Ervan
uitgaande dat het hier gaat om renovatie kunnen de investeringen, noodzakelijk voor deze
ombouw worden berekend op globaal 47.700 maal f 110.000 is ƒ 5,25 miljard gulden. Voor de
exploitatie zou dit een extra last meebrengen van 0,115 maal ƒ 5.25 miljard is ƒ 604 miljoen. Ik
benadruk dat het hier om een globale berekening gaat.
Los van deze financiële raming wil ik nog het volgende onder uw aandacht brengen.. Bij een
bestand van 60.000 plaatsen en gemiddeld een grote renovatie na twintig jaar, worden er nu
jaarlijks gemiddeld 3.000 plaatsen gerenoveerd. Om te kunnen voldoen aan de vraagstelling
zouden er jaarlijks gemiddeld 9.500 plaatsen moeten worden gerenoveerd. Het is niet te
verwachten dat een dergelijke tempoversnelling in korte termijn kan worden gerealiseerd, zeker
gelet op de huidige situatie op de bouwmarkt.
Daarnaast mag niet verwacht worden dat het mogelijk is om in alle bestaande verpleeghuizen
over te gaan op eenpersoonskamers met behoud van capaciteit, binnen de bestaande
bouwlocatie.
Als dit aspect betrokken wordt bij de globale berekening ontstaat het volgende beeld.
Schattenderwijs kan worden aangenomen dat het mogelijk is om door renovatie in de huidige
verpleeghuizen 30.000 eenpersoonskamers te maken. Om de capaciteit op peil te houden
zouden dan door vervangende nieuwbouw 17.700 nieuwe plaatsen tot stand moeten komen.
Op basis van deze inschatting kom ik dan tot de volgende berekening. Door renovatie worden
30.000 eenpersoonskamers gerealiseerd. Dat kost aan investeringen 30.000 maal ƒ110.000 is ƒ
3,3 miljard. De investeringen voor vervangende nieuwbouw bedragen 17.700 maal ƒ 255.000 is
ƒ 4,5 miljard. De totaal benodigde investering bedraagt daarmee ƒ 7,8 miljard.
Voor de exploitatiekosten verandert het beeld als volgt. De toename van de exploitatiekosten
voor de 30.000 plaatsen waarbij sprake is van renovatie bedraagt 0,115 maal f 3.3 miljard
is ƒ 380 miljoen. De jaarlijkse extra exploitatiekosten als gevolg van de 17.700 plaatsen
vervangende nieuwbouw bedragen ƒ 412 miljoen. Totaal stijgen de exploitatiekosten dan met ƒ
792 miljoen. per jaar.
Ik wil er nogmaals op wijzen dat dit natuurlijk zeer globale berekeningen zijn. Ook wijs ik erop
dat het huidig beleid er niet op is gericht toe te werken naar uitsluitend eenpersoonskamers.
Het is immers de vraag of een eenpersoonskamer in alle gevallen de beste en/of door de
patiënt gewenste oplossing is. Het lijkt bovendien waarschijnlijk dat, als verpleeghuizen
nog alleen over eenpersoonskamers beschikken, dit een verhoging van de werklast voor
het verplegend- en verzorgend personeel met zich mee zal brengen. Naast de verhoogde
exploitatiekosten voor de investeringen, moet dan ook rekening worden gehouden met een
noodzakelijke groei van het personeelsbestand en de daarmee samenhangende loonkosten.
24b
Bij het scheiden van wonen en zorg zullen globaal de kosten van huur, voeding, energie en
water, bewassing en plaatselijke belastingen door de bewoner zelf worden betaald.
In beginsel vallen onder de zorgkosten de kosten van verpleging en verzorging en begeleiding,
inclusief de daaraan verbonden overheadkosten. Daaronder kunnen ook kosten van
zorginfrastructuur aanwezig zijn.
24c
In tegenstelling tot wat de vraagstellers veronderstellen, hebben bewoners van
verzorgingshuizen recht op vrije huisartsenkeus. Verder is farmaceutische hulp geen onderdeel
van de aanspraak op verzorgingshuiszorg. Vanuit die optiek staat het onder de AWBZ brengen
van verzorgingshuiszorg dan ook niet haaks op het langere termijn beleid. Zoals eerder
aangegeven is het beleid erop gericht om bij renovatie de verzorgingshuizen de mogelijkheid
van extramuralisering nadrukkelijk te laten onderzoeken.
24d.
Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de financiële gevolgen van het scheiden van
wonen en zorg nu anders moeten worden ingeschat dan in 1998 aan de Tweede Kamer is
medegedeeld. Die inschatting leidde destijds tot de conclusie dat het op korte termijn scheiden
van wonen en zorg niet wenselijk werd geacht.
Anaconda15's Blog 