To: agnes.jongerius@fnv.nl; almere@sp.nl; brandpunt@kro.nl; bureau@nationaleombudsman.nl; cda.publieksvoorlichting@tweedekamer.nl; cdja.maastricht@gmail.com; christenunie@tweedekamer.nl; cie.vws@tweedekamer.nl; d66@tweedekamer.nl; denbosch@sp.nl; denkmetkoosmee@gmail.com; no-reply@wordpress.com; fractiezwolle@sp.nl; g.vanittersum@platformggz.nl; g.wilders@tweedekamer.nl; groenlinks@tweedekamer.nl; groephopzoetermeer@hans-zijlstra.nl; groningen@sp.nl; h.drost@tweedekamer.nl; haarlem@sp.nl; gvdkooy@hetnet.nl; hart@sbs.nl; i.y.tan@chello.nl; hwijers@abvakabo.nl; info@bijstandsbond.org; info@devrijspreker.nl; info@kafkabrigade.nl; info@laatjenietkisten.nl; info@petersiebelt.nl; info@pgb.nl; info@zwerfjongeren.nl; l.jacobi@tweedekamer.nl; k.vaartjes@amnesty.nl; kamer@sp.nl; l.hartings@tweedekamer.nl; lancee.r@menzis.nl; leeuwarden@sp.nl; lelystad@sp.nl; maatschappelijkeopvang@loc.nl; meldjezorg@platformggz.nl; meldpunt@bureauintegriteit.nl; meldpuntcorporaties@minvrom.nl; mjonkers@ggznederland.nl; nieuwsdienst@anp.nl; nieuwsdienst@trouw.nl; no.reply@nos.nl; nova@novatv.nl; politiek@nd.nl; pvda_voorlichting@tweedekamer.nl; pvv@tweedekamer.nl; redactie.elsevier@elsevier.nl; redactie@eenvandaag.nl; redactie@almeredezeweek.nl; redactie@nd.nl; redactie@telegraaf.nl; redactie@volkskrant.nl; rotterdam@sp.nl; s.hofstra@ggzberaad.nl; sdn@planet.nl; service@redcross.nl; sgp@tweedekamer.nl; siod@minszw.nl; straatadvocaten@gmail.com; tips@leeuwardercourant.nl; tros@radar.nl; vereniging@nvj.nl; voorlichting@minvws.nl; voorzitter@dwars.org; vvdvoorlichting@tweedekamer.nl; w.tonissen@tweedekamer.nl; zembla@vara.nl; watvdheijden@almere.nl; zwolle@sp.nl; zmag@xs4all.nl
Subject: RE: Zwendel pgb’s loopt in de miljoenen dankzij politieke besluitvorming i.v.m. bezuinigingen kabinetten Lubbers I,II en III en hervorming zorgstelsel dankzij onderzoek topman Philips Wisse Dekkers “bereidheid tot verandering” en plan Simons en Hans Hoog
Date: Thu, 8 Dec 2011 14:31:50 +0100
I.Wachtlijsten/capaciteitstekorten
Vraag 4
Kan het zijn dat zorgverzekeraars in de discussies over de reductie van de wachtlijsten eerder remmend dan stimulerend werken? Heeft dat te maken met de budgettering van het ziekenfondsdeel van de verzekeraars? Indien dat het geval is, wat zal de minister daar op korte termijn aan doen?
Antwoord
Zorgverzekeraars ontvangen een verstrekkingenbudget uit de Algemene Kas om hun wettelijke taak, zoals die is omschreven in de Ziekenfondswet, uit te kunnen voeren. Deze taak bestaat eruit dat zij ervoor dienen te zorgen dat er voldoende zorg gecontracteerd is voor hun verzekerden. Een deel van deze zorg bestaat uit ziekenhuiszorg. Verzekeraars maken jaarlijks afspraken met ziekenhuizen over de (verwachte) productie door dat ziekenhuis. Uitgangspunt daarbij is dat het verstrekkingenbudget dat ziekenfondsen hiervoor ontvangen voldoende ruimte geeft om invulling te kunnen geven aan de zorgplicht van de verzekeraar. Een financieel risico hierop prikkelt de ziekenfondsen dit doelmatig te doen.
Eind vorig jaar is aan de verzekeraars toegezegd dat, als er extra middelen ter beschikking worden gesteld om wachtlijsten af te bouwen, het ziekenfondsdeel daarvan zal worden doorgeleid aan de verzekeraars in de vorm van aanvullingen op het macro-verstrekkingenbudget. Op basis hiervan hebben de verzekeraars zich flink ingespannen om te inventariseren welke instellingen tot extra productie in staat zijn. Vervolgens zijn er met de instellingen afspraken gemaakt teneinde de zorgvraag te realiseren. Als in de praktijk geen of onvoldoende afbouw van wachtlijsten plaatsvindt, is mijn inschatting dat de oorzaak daarvan niet gezocht moet worden in een te passieve rol van de risicodragende verzekeraar.
Vraag 5
Wil de minister op basis van de bevolkingsprognoses van het CBS ramingen geven voor de komende twintig jaar voor de vraag naar zorg per type instelling en per type behandeling en daarbij aangeven hoe het aanbod van behandelaars en van ‘bedden’ zich daarbij ontwikkelt? (Zie ook de Bijlage bij de briefvan de minister m.b.t. de opleidingscapaciteit Verloskunde[Voetnoot]. Uit de confrontatie kan worden afgeleid hoe vraag en aanbod zich ontwikkelen. Wil de minister vervolgens aangeven hoe eventuele tekorten zullen worden aangepakt? In de brief m.b.t. de verloskunde wordt ook gewezen op een eventueel aanbod van verloskundigen uit andere EU-landen.
Ook andere EU-landen (Duitsland, Frankrijk) kampen met vergrijzing.
Uit welke landen zou een extra aanbod van behandelaars en verplegers kunnen worden verwacht? [Zacht einde]
Antwoord
Vraag en aanbod worden in de curatieve zorg in steeds grotere mate tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderling op elkaar afgestemd. De klassieke planmatige rol van de overheid is daarmee aan het veranderen. Het veranderingsperspectief en de bijbehorende activiteiten op weg daar naartoe zijn geschetst in de beleidsbrief van 27 februari 2001 Modernisering curatieve zorg, tweede fase[Voetnoot].
Om aan de veranderende rol van de overheid en de grotere vrijheid en verantwoordelijkheid van aanbieders en verzekeraars vorm te geven, is een aantal stappen al eerder – in de eerste fase – gezet. Eén daarvan is, dat de planning per instelling van bedden en specialistenplaatsen halverwege de jaren negentig is afgeschaft. Het is immers in het nieuwe model aan instellingen en verzekeraars om gezamenlijk vast te stellen, welke vraag naar zorg er per type instelling en per type behandeling zal zijn, en daarover passende (productie)afspraken te maken. Het zijn daarbij, ook nu al, de ziekenhuizen zelf, die in overleg met de verzekeraars bepalen hoeveel bedden zij daadwerkelijk in gebruik hebben en hoeveel behandelaars voor de instelling werkzaam zijn.
Op het gebied van de opleidingen houdt de overheid wel een nadrukkelijkere rol. Het aantal beschikbare opleidingsplaatsen bepaalt immers voor langere tijd de maximaal beschikbare capaciteit (afgezien van het grensoverschrijdend verkeer). Het Capaciteitsorgaan voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen heeft mij met zijn capaciteitsplan 2001 aanbevelingen gedaan voor de benodigde opleidingscapaciteit. Daarbij houdt het orgaan uiteraard rekening met onder meer de bevolkingsontwikkeling. Ik heb de Tweede Kamer toegezegd, vóór 1 november van dit jaar met een plan van aanpak te komen voor het capaciteitsvraagstuk. Ik zal dit ook uw Kamer doen toekomen.
In reactie op de vraag uit welke landen extra aanbod van behandelaars en verplegers kan worden verwacht wil ik benadrukken dat voorop staat dat men aan de minimum-eisen voor kwaliteit en vakbekwaamheid moet voldoen.
Voor de EU – en straks dus ook voor de toetredingslanden – gelden daarbij de richtlijnen voor vrij verkeer van beroepsbeoefenaren. Voor potentiële toetreders van buiten de EU wordt de vakbekwaamheid individueel beoordeeld. De instroom is vooralsnog beperkt. Ik verwacht geen specifiek grote instroom uit bepaalde landen.
Vraag 6
Hoe heeft het werkelijke aantal specialisten zich sedert de bevriezing van het aantal specialistenplaatsen in 1995 ontwikkeld? Hoe is een eventuele groei bekostigd? Indien nu extra gelden voor specialistenplaatsen beschikbaar worden gesteld i.v.m. de bestrijding van de wachtlijstenproblematiek, en de gelden worden gebruikt voor het ‘witten’ van plaatsen, wat is dan het effect op de wachtlijsten? In welke mate komen er thans extra plaatsen bij en in welke mate worden plaatsen gewit?
Antwoord
Vanwege de sluitingsdatum (1 september) die het Ctg hanteert voor afspraken over extra specialisten, is deze vraag nog niet op basis van cijfers van die zijde te beantwoorden. Wel kan gebruik worden gemaakt van de inventarisatie die de leden van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in het kader van het Actieplan Zorg Verzekerd hebben gemaakt en die zij mij op 1 augustus jl. hebben aangeboden.
ZN geeft daarin aan dat er 493 specialisten zijn bijgekomen sinds in het jaar 2000 de erkenningbeschikkingen volledig zijn ontdooid. Naast deze 493 specialisten zijn er ook nog 122 agio’s bijgekomen.
Van de genoemde 493 specialisten zijn er 325 bijgekomen voor het ‘witten’ van al aanwezige grijs gefinancierde specialisten. Financiering van deze specialisten heeft plaatsgevonden door middel van grijze productieafspraken, door bekostiging vanuit het ziekenhuisbudget of door bijdragen van al aanwezige specialisten gericht op werkdrukverlichting. Het ‘witten’ van deze 325 specialisteneenheden vindt plaats in het kader van de herijkingoperatie functiegerichte budgettering 2001. Dit betreft een budgetneutrale operatie.
De overige 168 specialisten betreffen daadwerkelijk afgesproken nieuwe uitbreidingen, die worden bekostigd uit middelen die daarvoor beschikbaar zijn gesteld in de Zorgnota.
Vraag 7
Kan de minister aangeven tot welke concrete maatregelen de conclusies en “handreikingen” uit het rapport “Onderzoek besluitvorming volksgezondheid”(24 maart 1994) van een subcommissie van de Tweede Kamer (‘commissie Willems’) hebben geleid?
Antwoord
De commissie ‘Willems’ meldt in de inleiding van hoofdstuk 4 van zijn rapport Onderzoek besluitvorming volksgezondheid[Voetnoot] het volgende:
“De doelstelling van de stelselherziening ziektekostenverzekeringen is steeds gericht geweest op vergroting van de doelmatigheid c.q. kostenbeheersing, met behoud van kwaliteit en toegankelijkheid. De subcommissie stelt vast dat deze doelstelling nog immer onomstreden is. Ook over de middelen die daarvoor door de commissie Dekker werden voorgesteld: meer flexibiliteit, versterking van de marktgerichtheid, handhaving van solidariteit en rechtvaardigheid, deregulering en een krachtig substitutiebeleid, leek steeds een grote mate van overeenstemming te bestaan.”
De wijze waarop deze samenhangende doelen in een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen vorm moeten krijgen, liet echter “een breed scala van opvattingen zien.”
De subcommissie heeft zich terughoudend opgesteld in het doen van aanbevelingen. In zijn rapportage zegt de subcommissie dat zij “na haar onderzoek nog beter besefte dat verschillen in opvattingen en belangen uiteindelijk vragen om uitdrukkelijke politieke keuzes.” De subcommissie heeft gepoogd “daarvoor enige handreikingen te doen in de overtuiging dat de samenhang tussen de inhoudelijke kant van de zorg en de herziening van het stelsel van zorgverzekering- en financiering noodzaakt tot een integrale aanpak.”
De commissie noemt:
- “Verhullend taalgebruik, het gebruik van mythen en metaforen en het verdoezelen van belangen ontnemen de burger het zicht op de essentie van het debat. Discussies met als voornaamste invalshoek koopkrachtplaatjes en -reparatie werken versluierend en frustrerend in de besluitvorming. Dat geldt eveneens voor het voortdurend gehannes met de definities van de collectieve lastendruk. Zo heeft het kabinet Lubbers II de nominale premie buiten en de WTZ-omslagpremies binnen de definitie van collectieve lastendruk gebracht. Handhaving van de in het regeeraccoord overeengekomen norm voor de collectieve lastendruk kan leiden tot een wijziging van de definitie van de collectieve lastendruk of tot een voorkeur voor financieringsvormen die buiten deze definitie vallen. De reële betekenis van de lastendruk blijft daardoor buiten beeld.”[Zacht einde](paragraaf 5.2)
- “De discussie over de herziening van de ordening van de zorg in Nederland gaat in essentie over twee samenhangende vragen. Hoe organiseert de overheid voor de burger een goede, doelmatige en toegankelijke (gezondheids)zorg, alsmede hoe regelt de overheid met betrekking tot de kosten van die zorg dat de betalende burgers (jong-oud-gezond-ongezond) inkomenssolidariteit tonen. Het antwoord op deze samenhangende ordenings- en solidariteitsvraag moet centraal (blijven) staan bij de voortzetting van het debat.”[Zacht einde](paragraaf 5.3)
- “Voor complexe operaties, zoals de stelselwijziging in de zorgsector, is een langdurig maatschappelijk, en dus politiek draagvlak noodzakelijk. De wetgever dient gegeven de conflicterende belangen in het belang van de burger het stelsel te bepalen.”[Zacht einde](paragraaf 5.4)
- “Ook bij de ordening van de zorg is het van belang dat de wetgever – regering en parlement – uitgaat van heldere probleemstellingen en daarvoor oplossingen zoekt. [Zacht einde]Het goed analyseren van huidige en toekomstige posities en belangen van de maatschappelijke actoren in de sector, de burger/patiënt daarbij inbegrepen, zal bijdragen aan de effectiviteit van de vastgestelde maatregelen. De subcommissie heeft onder meer uit het actorenonderzoek kunnen afleiden dat op een aantal cruciale momenten in de politieke besluitvorming prioriteit is gegeven aan politieke opportuniteitskwesties, soms als gevolg van druk van maatschappelijke actoren.[Zacht einde]Ook de inbedding van belangenverstrengeling in gedetailleerde en complexe regelgeving belemmert politieke besluitvorming. Meer globale instrumenten en overheidsinterventie zijn daarom naar de opvatting van de commissie aantrekkelijker. De wetgever zal zijn verantwoordelijkheid ook moeten tonen ten aanzien van het openbreken van de uiterst complexe advies- en overlegstructuur in de zorgsector.[Zacht einde][Zacht einde]Hoewel dit probleem slechts zijdelings raakvlakken vertoont met de opdracht van de subcommissie, komt uit een eerste globale analyse van het uitgevoerde actorenonderzoek onmiskenbaar naar voren dat in de zorgsector op volstrekt ondoorzichtige wijze advisering, overleg en belangenbehartiging worden vermengd, met andere woorden er ontstaat een verstrengeling van belangen en verantwoordelijkheden.”[Zacht einde](paragraaf 5.5)
- “De subcommissie heeft geconstateerd dat de politieke en maatschappelijke consensus, ook in de zorgsector, groot lijkt zolang vage begrippen als uitgangspunten worden gehanteerd. Noties als doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg roepen nauwelijks weerstand op. Dat wordt snel anders indien dit soort noties worden geconcretiseerd en geoperationaliseerd. Het gebruik om in nota’s en rapporten – ter wille van het bereiken van consensus – vage omni-begrippen te hanteren is contraproductief. Ook het gebruik van de term marktwerking in de gezondheidszorg heeft tot veel verwarring aanleiding gegeven.”[Zacht einde](paragraaf 5.6)
- “De huidige ordening van de zorg kan worden getypeerd als een rafelige lappendeken. Gedeeltelijk is dit het gevolg van het niet afronden van de stelselwijziging. Dit biedt sterke marktpartijen de gelegenheid tot strategisch gedrag. De ordening van de Nederlandse zorgsector bevat kenmerken van verschillende stelsels. Grof getypeerd: het Britse/Sovjetmodel, het gildesysteem en het marktmodel. Door de ingrepen in het kader van de stelselherziening verschuift deze ordening. De subcommissie is zich ervan bewust dat veel deelmarkten voor gezondheidsdiensten imperfect zijn. Bij de ordening van een dergelijke markt speelt de overheid een rol. Zij dient ervoor te zorgen dat er in de diverse marktsegmenten voor zover die zich daarvoor lenen sprake kan zijn van eerlijke concurrentie.”[Zacht einde](paragraaf 5.7)
- “Bij de pogingen om meer marktelementen in te voeren in de ordening luistert tuning nauw. Verzekeraars en aanbieders hebben andere doelstellingen dan de overheid. Verzekeraars streven naar omzet- en winstmaximalisatie. Afwenteling van risico’s ligt in dit verband voor de hand. Aanbieders streven eveneens naar omzet- en winstmaximalisatie.[Zacht einde]Burgers hebben twee petten op, namelijk die van patiënt enerzijds en van bekostiger anderzijds. Over zijn bijdrage in de kosten van de zorg heeft de burger bovendien veelal onvoldoende informatie. Zijn patiëntenpet en het uitdijende aanbod leiden tot een in beginsel oneindige vraag. Zorgverzekeraars zullen slechts onder bepaalde condities een belang hebben bij kostenbeheersing. Aan die condities is thans nog niet voldaan.”[Zacht einde]“De subcommissie vraagt zich af of in sommige gevallen de algemene en Europese antikartelwetgeving kan worden gebruikt of aangepast. Ook waarneembare concentratietendenzen in Nederland bij ziektekosten(zorg)verzekeraars en prijsafspraken tussen zorgaanbieders kunnen worden onderzocht op kartelaspecten. [Zacht einde]De subcommissie heeft de indruk dat de huidige ordening prijskartels faciliteert onder meer in de farmaceutische sector en bij zorgverzekeraars.”[Zacht einde](Paragraaf 5.8, Kostenbeheersing en stelsel)[Zacht einde][Zacht einde]
- “Het onderzochte besluitvormingsproces over de herziening van de ordening van de zorg [Zacht einde]wordt gekenmerkt door een aantal eigenaardigheden. Alle betrokkenen hadden kort door de bocht geformuleerd, eigen agenda’s, strategieën en belangen. Zij hebben geprobeerd om hun eigen posities te maximaliseren. Kan het anders? Het was niet de taak van de subcommissie op deze vraag antwoord te geven. Het onderzoeksmateriaal van de subcommissie bevat wel vingerwijzingen. Een ondoorzichtige ordening van de zorgsector leidt in ieder geval tot frustratie van overheidsdoelstellingen. Het lijkt de subcommissie gewenst over een aantal vragen spoedig helderheid te verschaffen.
Noodzaakt de huidige internationale regelgeving daadwerkelijk tot een verplicht breed en diep pakket in de basisverzekering of bestaan daarvoor andere zwaarwegende motieven?
Dient de verplichte basisverzekering het karakter van een schadeverzekering of werknemers-/volksverzekering te hebben?
Hoe kan de eigen verantwoordelijkheid van de burger voor gezondheid in financieel opzicht effectief vorm worden gegeven?
Hoe wordt de inkomenssolidariteit tussen jong en oud, ziek en gezond ook in fiscaal opzicht nader uitgewerkt?
Een helder en breed gedragen antwoord op deze vragen zou een doorbraak kunnen opleveren voor de impasse in het debat over de stelselherziening.”
(paragraaf 5.9 Tenslotte)
De subcommissie had dus niet tot doel de basis te leggen voor concrete maatregelen, maar veeleer politiek en samenleving een spiegel voor te houden “over de besluitvorming tot dat moment over de herziening van de ordening van de zorgsector” en zo een stimulans te zijn voor verdere gedachtevorming over de vormgeving van het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg. De neerslag daarvan is terug te vinden in de latere regeerakkoorden.
In het regeerakkoord uit 1998[Voetnoot] is aangekondigd dat: “Het kabinet zal bezien, of in het licht van de vergrijzing en andere ontwikkelingen, het wenselijk is om voor de langere termijn verdergaande aanpassingen van het verzekeringsstelsel voor te bereiden, daarbij mede rekening houdend met systemen en ontwikkelingen in andere EU-landen.”
Op 21 september 2000 heeft de minister-president tijdens de algemene politieke beschouwingen in de Tweede Kamer toegezegd, dat voor de zomer van 2001 aan het parlement een nota over dit onderwerp wordt toegezonden. Inmiddels heeft het kabinet deze belofte gestand gedaan met zijn brief van 6 juli 2001 en de daarbij gevoegde nota Vraag aan bod.[Voetnoot] In deze nota stelt het kabinet vast, dat inmiddels een breed gedeelde consensus is ontstaan over de noodzaak het zorgstelsel te vernieuwen. De overeenstemming tekent zich, anders dan ten tijde van de rapportage van de commissie ‘Willems’, niet alleen af rond de analyse van de problemen. Ook voor de hoofdlijnen van de oplossingsrichting bestaat nu een gemeenschappelijk draagvlak.
Vraag 8
Indien geen beperking zou worden opgelegd vanwege het macro-begrotingsbeleid, welk macrobudget voor de zorg zou gegeven de onder vraag 5 geschetste ontwikkelingen in demografie en medisch-technische ontwikkeling nodig zijn om wachtlijsten te voorkomen?
Antwoord
Zoals eerder aangegeven is het in beginsel mogelijk om de zorgvraag te voorspellen op basis van een aantal determinanten van de zorg. Dat neemt niet weg dat ramingen altijd met de nodige onzekerheid omgeven zullen blijven. Herstel van gezondheid en verbetering van de kwaliteit van leven met behulp nieuwe medisch-technische ontwikkelingen brengt kosten en besparingen met zich mee, die tevoren moeilijk zijn in te schatten. Ook de maatschappelijke opvattingen over de kwaliteit van de zorg zijn aan verandering onderhevig (bijvoorbeeld privacy beleid). De mondige cliënt van vandaag de dag acht het overschrijden van redelijke wachttijden (terecht) niet aanvaardbaar.
Daar komt nog bij dat geen of slecht heel summier inzicht bestaat in latente en verborgen vraag die manifest wordt op een moment dat deze zorg (weer) in – naar verwachting – voldoende mate beschikbaar is.
[Zacht einde]Overigens is de hoeveelheid volumemiddelen voor de zorg niet alleen bepalend voor het wegwerken en voorkomen van wachtlijsten. De zorgsector heeft ook door doelmatiger te werken zijn productiviteit opgevoerd. Op dit moment vormt krapte op de arbeidsmarkt een fikse beperking op weg naar het tot een redelijk niveau terugbrengen van wachtlijsten.
Vraag 9
Wil de minister voor de afgelopen 10 jaar aangeven hoe de loonprijsontwikkeling in (delen van) de zorg is geweest, en welke compensatie in het budget daarvoor is gegeven?
Antwoord
Het bij deze antwoorden gevoegde overzicht biedt inzicht in de contractloon- en prijsmutaties vanaf 1991 en de compensatie die daarvoor is gegeven. Vanaf 1995 is de compensatie gegeven door middel van de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (in het spraakgebruik ova genoemd). Vóór 1995 verliep de compensatie door middel van de WAGGS.
Uit de tabel blijkt dat de contractloonmutatie vanaf 1991 ieder jaar uit de dekking van de ova (initieel en ADV) (en voor 1995 uit de WAGGS) betaald kan worden. In 1996 en 1997 is in de ova een productiviteitskorting verwerkt.
Deze productiviteitskorting diende ertoe om de reëel beschikbare middelen in overeenstemming te brengen met de gewenste volumegroei en werd alleen om praktische redenen op de beschikbare loonruimte afgeboekt. Vanaf 1998 is de productiviteitskorting komen te vervallen. De productiviteitskorting is niet opgenomen in het bijgevoegde overzicht.
[Pagina-einde]II.Financieel belast/budgettering [Zacht einde]
Vraag 13, onderdeel d
Kan de minister aangeven voor een steekproef van instellingen hoeveel over de afgelopen 15 jaar een overschot dan wel een tekort hebben vertoond?
Antwoord
Op 6 juli 2001 is in het antwoord op deelvraag 13d aangegeven dat een dergelijk overzicht niet op korte termijn te geven is en dat de vraag is voorgelegd aan het Ctg. Inmiddels is reactie ontvangen van het Ctg. Daarin geeft het een overzicht over de afgelopen vijftien jaar voor de sectoren ziekenhuizen, verpleeghuizen, psychiatrische ziekenhuizen en zwakzinnigeninrichtingen. Het overzicht is opgenomen bij de bijlagen.
Tot en met 1990 heeft het Ctg uitsluitend geënquêteerd naar de mutatie in de reserve aanvaardbare kosten. Later is overgeschakeld naar mutatie in het niet-vreemde vermogen, een breder begrip dan de RAK, omdat ook andere reserves en voorzieningen hieronder vallen. Over de jaren 1991 en 1992 is het exploitatieresultaat niet bekend. Een vergelijking van de jaren vóór 1993 met de jaren na 1993 is daarom niet goed te maken. Het is zuiverder om te kijken naar de ontwikkeling over de afgelopen zeven jaar. Uit de bijgevoegde tabel en de JOZ’s en Zorgnota’s over deze afgelopen jaren blijkt dat er per jaar redelijk grote fluctuaties zijn in het aantal instellingen met een negatief exploitatieresultaat.
In de tweede kolom per sector is het relatieve aantal instellingen opgenomen dat in een jaar een negatief exploitatieresultaat heeft. Dit aantal varieert tussen de 15% (van de verpleeghuizen in 1994) en 59% (van psychiatrische ziekenhuizen in 1996). Het is logisch dat er ieder jaar plussen en minnen zijn. Instellingen in de zorgsector zijn er immers niet om ieder jaar een positief resultaat te boeken, dat zou immers leiden tot steeds meer vermogen dat niet gebruikt wordt.
Er is wel een licht stijgende lijn in het aantal instellingen met een negatief exploitatieresultaat te ontdekken. Dit resulteert dan ook in een (licht) dalende trend in de niet-vreemde vermogens. Van belang is echter dat dit niet heeft geleid tot structurele problemen. Er zijn namelijk slechts enkele instellingen die hierdoor in de afgelopen jaren een negatief vermogen heeft opgebouwd.
Vraag 14
a.Leidt de ontwikkeling van het wegwerken van de lumpsumbenadering voor de instellingen niet in toenemende mate tot nieuwe subsidiepotjes (al dan niet buiten het CTG om), ruimere bandbreedtes en aparte al dan niet regionale financieringsstromen om daarmee experimenten, zorgvernieuwing en regionale initiatieven te kunnen ontplooien?
b.Op welke wijze moet deze beweging van enerzijds het wegwerken van lumpsumbedragen en anderzijds het opkomen van andere extra financieringsvormen worden gezien en
c. Hoe wordt daarvan de output beoordeeld /gecontroleerd?
d.Is het de bedoeling de regionale initiatieven en verschillen bijvoorbeeld uit de nominale premie te doen financieren buiten de reguliere tariefstelling om?
e.Speelt de vaste tariefstructuur een rol bij die situaties waar een bepaalde dienst of instelling dan wel regio extra geld buiten de tarieven om kan ontvangen in geval van noodsituaties zoals zich dat bijvoorbeeld heeft voorgedaan bij een aantal ambulancediensten of is hier eerder sprake van een te krap budget?
f.Kan het zijn dat de boter-bij-de-vis-gedachte, waarbij geen sprake is van vrije ruimte en nacalculatie ook een zekere vertraging bewerkstelligt bij het aangaan van productieafspraken?
Antwoord
14a, 14b en 14c
Bij de instellingsbudgettering gaat het niet om lumpsum. Zie ook het antwoord op vraag 13. Vóór de aanpak van de wachtlijsten was het instellingsbudget voor een belangrijk deel afhankelijk van de tussen instelling en verzekeraar/zorgkantoor gemaakte productieafspraken; sinds de aanpak van de wachtlijsten is het instellingsbudget (voor een belangrijk deel) afhankelijk van de feitelijke productie (het-boter-bij-de-vis-principe).
Wellicht wordt in de vraag gedoeld op de eerder bestaande subsidieregelingen voor zorgvernieuwing, die met name in de AWBZ voorkwamen. Tegelijk met de invoering van de ‘flexibele afspraken’ in de diverse AWBZ-sectoren zijn die subsidieregelingen beëindigd en is de zorgvernieuwing geïncorporeerd in de normale instellingsbekostiging. Daarbij geldt dat een bepaald percentage van het budget besteed moet worden aan zorg-op-maat. Dit percentage, ergens tussen de 5 en 10%, verschilt per sector. Invulling van dit onderdeel geschiedt (eveneens) in overleg tussen instelling en zorgkantoor. Hierbij worden, waar dit mogelijk is, producten (output) benoemd. Waar dit niet mogelijk is wordt veelal gewerkt met projectbegrotingen (input).
14d
De in deze vraag verwoorde suggestie heeft aantrekkelijke kanten, maar nuancering is geboden. Verwarrend werkt hier overigens de term ‘reguliere tariefstelling’. Ik licht dit toe als volgt.
Met nadruk wordt in de bekostiging gestreefd naar het flexibiliseren van de tarieven, en wel zodanig dat er veel meer vrijheidsgraden ontstaan voor lokale en regionale partijen. Daarbij komen andere tariefsoorten (anders dan de huidige punttarieven en maximumtarieven) in beeld, zoals bandbreedtetarieven of basistarieven aangevuld met modules voor specifieke prestaties/omstandigheden dan wel lokale componenten. Met name bij huisartsen, apothekers en ziekenhuizen gaat het geleidelijk deze kant op. Tot zover de bekostiging (van relevante prestaties).
Hoe een en ander moet worden gefinancierd, uit de procentuele premie of uit nominale premies, is een andere vraag.
Hoe dan ook lijkt het onmogelijk dat er steeds een scherp onderscheid gemaakt kan worden tussen “reguliere” prestaties en prestaties die van specifieke aard zijn dan wel bepaald worden door lokale omstandigheden. En wat te denken van de situatie dat bepaalde prestaties geheel zouden worden vrijgesteld van tarifering ex WTG, bijvoorbeeld de prestaties van apothekers. In zo’n situatie is in het geheel geen sprake meer van “reguliere tariefstelling” en worden de tarieven volledig door de markt bepaald. Uitgaande van de suggestie die in de vraag besloten ligt, zouden deze prestaties geheel uit de nominale premie moeten worden gefinancierd. Dit is niet reëel te achten. Het zou bijvoorbeeld kunnen betekenen dat iedere keer als er in de WTG wordt geflexibiliseerd of gedereguleerd, de procentuele premie naar beneden kan worden bijgesteld. Dat ligt, zacht uitgedrukt, niet voor de hand.
Een en ander neemt evenwel niet weg dat de nominale premie of beter nog: de inzet van eigen middelen van verzekeraars (opbrengsten uit nominale premie én reserves) betekenisvol is daar waar (een) verzekeraar(s) willen besluiten tot extra uitgaven, al dan niet met het oog op lokale omstandigheden.
14e
Bij de ambulancediensten speelt een combinatie van specifieke problemen bij individuele diensten en een mogelijk algemeen probleem bij alle diensten. Hierbij wordt een tweesporenaanpak gevolgd. In verband met het mogelijke algemene probleem wordt momenteel een breed onderzoek uitgevoerd.
Daarbij wordt onder meer gekeken naar eisen die uit kwaliteitsoogpunt gesteld moeten worden en naar de effecten van relevante werktijdenbesluiten. Afhankelijk van de uitkomsten staat te bezien of de budgetten van de ambulancediensten een generieke herijking behoeven.
Wat betreft de specifieke problemen bij individuele diensten staat voor die diensten altijd de weg open om samen met de betrokken verzekeraar(s) een tariefverzoek in te dienen bij het Ctg met het oog op ‘steunverlening’. Van belang hierbij is dat het Ctg in bijzondere omstandigheden kan afwijken van de beleidsregels op grond van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht. In voorkomende gevallen besluit het Ctg tot steunverlening. Zonodig stelt het Ctg hierbij voorwaarden, zoals: reorganisatie en een door de instelling te leveren eigen bijdrage bij het wegwerken van het negatieve vermogen. De steunverlening bestaat uit een tijdelijke toeslag op het tarief dat de instelling in rekening mag brengen. Hier is niets onregelmatigs aan, het gaat wel om extra geld, weliswaar buiten de beleidsregels maar binnen de tarieven.
Volledigheidshalve moet worden opgemerkt dat deze mogelijkheid van steunverlening (uiteraard) voor alle instellingen bestaat en dus niet alleen voor ambulancediensten. Jaarlijks maken gemiddeld genomen zo’n tien 10 à vijftien instellingen van deze mogelijkheid gebruik. Op ruim 3000 zorginstellingen is dat weinig.
14f
Omwille van de duidelijkheid: bij toepassen van het boter-bij-de-vis-principe kunnen lopende het jaar, veelal tot uiterlijk 1 december, aanvullende productieafspraken worden gemaakt, waarbij achteraf wordt nagecalculeerd op basis van de feitelijke productie. Dit kan er (inderdaad) toe leiden dat de instellingen in het begin van het jaar enige terughoudendheid betrachten bij het maken van productieafspraken. Immers, men kan wel hoge productieafspraken maken, maar als vervolgens de productie achterblijft moet men achteraf geld inleveren. Daarom zullen instellingen niet overhaast te hoge productieafspraken maken. Overigens lijkt dit in de AWBZ-sectoren nauwelijks te spelen. In hoeverre het bij de ziekenhuizen speelt zal de komende maanden duidelijk worden aan de hand van de eerste rapportages over het verloop van productieafspraken en productie. Duidelijk is wel dat de invoering van het boter-bij-de-vis-principe c.q. de ontwikkeling naar een marktachtig bedrijf voor (een aantal) ziekenhuizen een forse omslag betekent. Kon men vroeger productieafspraken maken waarbij de feitelijke realisatie er minder toe deed, thans moet er echt geproduceerd worden gericht op het genereren van omzet (of budget). Aannemelijk is dat dit problemen kan geven, met name bij die ziekenhuizen waar in het verleden het verschil tussen productieafspraken en feitelijke productie het grootst was. Nu kunnen we dit verschil, zoals in de vraagstelling ook gebeurt, natuurlijk wel duiden als ‘vrije ruimte’, maar dat is dan wel een ruimte die thuishoort in het verleden en die we in het marktbedrijf niet tegenkomen. In de beleidsregels zijn trouwens wel een paar noodverbanden aangelegd. Zo is er een speelruimte van 2% met daarnaast nog een hardheidsclausule waar ziekenhuizen, in overeenstemming met de betrokken verzekeraar(s), een beroep op kunnen doen.
In dit verband moet overigens wel bedacht worden dat de ketting zo sterk is als de zwakste schakel. Om de productie te kunnen opvoeren is meer nodig dan alleen geld. Nodig zijn ook; technische equipement, specialistische capaciteit en verpleegkundige capaciteit. Er hoeft maar aan een van deze (productie)factoren een tekort te zijn en de nagestreefde productiegroei zal stagneren.
[Pagina-einde]IIIBeleids- en beheersstructuur/deregulering
Vraag 24
Vanuit de invalshoek vraaggestuurde zorg ontstaat een toenemende behoefte aan meer privacy en een meer aan het zelfstandig wonen gelijkstaande zorgvorm.
- Kan worden aangegeven hoeveel extra investering en hoeveel afschrijvingsverlies zal optreden wanneer binnen 5 jaar alle bestaande verpleeghuizen over gaan naar kleinere units met eenpersoonsruimten?
- Als scheiden van wonen en zorg ook in de intramurale ouderenzorg zal worden ingevoerd welke componenten worden dan geacht bij het wonen en welke bij de zorg te worden ondergebracht?
- Is de overgang van de zorghuizen (bejaardenoorden) naar de AWBZ waarbij bijvoorbeeld ook het recht op WVG voorzieningen vervalt en waarbij de huisarts in principe vervangen wordt door een (of meerdere) artsen verbonden aan de instelling en waarbij de geneesmiddelen gebudgetteerd zijn dan geen ontwikkelingen die haaks op de langere termijn staat?
- Kan worden aangegeven op welke wijze de door de vorige staatssecretaris naar voren gebrachte financiële consequenties voor hetzij de overheid /verzekeringssector, hetzij de burger zelfvan het hanteren van een scheiding tussen de zorgcomponent en de wooncomponent (het toen wel eens genoemde AWBZ-pluspakket) thans worden ingeschat?
Antwoord
Algemeen
Om privacy in verpleeghuizen te bevorderen, is in de tweede helft van de jaren negentig jaren een beleid op gang gekomen om gericht verpleeghuizen met vijf- en zesbedskamers te prioriteren voor renovatie. Daarbij worden in de nieuwe situatie alleen nog één- en tweepersoonskamers gebouwd. Daarna zullen de huizen met vier- en driebedskamers aan de orde komen. Uit gegevens van Prismant blijkt dat in 1999 het aantal vijf- en zesbedskamers nagenoeg was verdwenen (nog slechts 3% van het totaal aantal kamers). Het aantal één- en tweebedskamers bedroeg ongeveer 75% van het totaal aantal kamers. Met deze ingezette ontwikkeling zullen er over zes jaar nagenoeg alleen nog maar één- en tweebedskamers zijn.
24a
Op dit moment zijn er ongeveer 60.000 verpleeghuisbedden. Het aantal eenpersoonskamers is naar raming 12.300. Om de vraag te beantwoorden moet ervan worden uitgegaan dat voor 47.700 bedden de kamers omgebouwd zouden moeten worden tot eenpersoonskamer. Ervan uitgaande dat het hier gaat om renovatie kunnen de investeringen, noodzakelijk voor deze ombouw worden berekend op globaal 47.700 maal f 110.000 is ƒ 5,25 miljard gulden. Voor de exploitatie zou dit een extra last meebrengen van 0,115 maal ƒ 5.25 miljard is ƒ 604 miljoen. Ik benadruk dat het hier om een globale berekening gaat.
Los van deze financiële raming wil ik nog het volgende onder uw aandacht brengen.. Bij een bestand van 60.000 plaatsen en gemiddeld een grote renovatie na twintig jaar, worden er nu jaarlijks gemiddeld 3.000 plaatsen gerenoveerd. Om te kunnen voldoen aan de vraagstelling zouden er jaarlijks gemiddeld 9.500 plaatsen moeten worden gerenoveerd. Het is niet te verwachten dat een dergelijke tempoversnelling in korte termijn kan worden gerealiseerd, zeker gelet op de huidige situatie op de bouwmarkt.
Daarnaast mag niet verwacht worden dat het mogelijk is om in alle bestaande verpleeghuizen over te gaan op eenpersoonskamers met behoud van capaciteit, binnen de bestaande bouwlocatie.
Als dit aspect betrokken wordt bij de globale berekening ontstaat het volgende beeld. Schattenderwijs kan worden aangenomen dat het mogelijk is om door renovatie in de huidige verpleeghuizen 30.000 eenpersoonskamers te maken. Om de capaciteit op peil te houden zouden dan door vervangende nieuwbouw 17.700 nieuwe plaatsen tot stand moeten komen. Op basis van deze inschatting kom ik dan tot de volgende berekening. Door renovatie worden 30.000 eenpersoonskamers gerealiseerd. Dat kost aan investeringen 30.000 maal ƒ110.000 is ƒ 3,3 miljard. De investeringen voor vervangende nieuwbouw bedragen 17.700 maal ƒ 255.000 is ƒ 4,5 miljard. De totaal benodigde investering bedraagt daarmee ƒ 7,8 miljard.
Voor de exploitatiekosten verandert het beeld als volgt. De toename van de exploitatiekosten voor de 30.000 plaatsen waarbij sprake is van renovatie bedraagt 0,115 maal f 3.3 miljard is ƒ 380 miljoen. De jaarlijkse extra exploitatiekosten als gevolg van de 17.700 plaatsen vervangende nieuwbouw bedragen ƒ 412 miljoen. Totaal stijgen de exploitatiekosten dan met ƒ 792 miljoen. per jaar.
Ik wil er nogmaals op wijzen dat dit natuurlijk zeer globale berekeningen zijn. Ook wijs ik erop dat het huidig beleid er niet op is gericht toe te werken naar uitsluitend eenpersoonskamers. Het is immers de vraag of een eenpersoonskamer in alle gevallen de beste en/of door de patiënt gewenste oplossing is. Het lijkt bovendien waarschijnlijk dat, als verpleeghuizen nog alleen over eenpersoonskamers beschikken, dit een verhoging van de werklast voor het verplegend- en verzorgend personeel met zich mee zal brengen. Naast de verhoogde exploitatiekosten voor de investeringen, moet dan ook rekening worden gehouden met een noodzakelijke groei van het personeelsbestand en de daarmee samenhangende loonkosten.
24b
Bij het scheiden van wonen en zorg zullen globaal de kosten van huur, voeding, energie en water, bewassing en plaatselijke belastingen door de bewoner zelf worden betaald.
In beginsel vallen onder de zorgkosten de kosten van verpleging en verzorging en begeleiding, inclusief de daaraan verbonden overheadkosten. Daaronder kunnen ook kosten van zorginfrastructuur aanwezig zijn.
24c
In tegenstelling tot wat de vraagstellers veronderstellen, hebben bewoners van verzorgingshuizen recht op vrije huisartsenkeus. Verder is farmaceutische hulp geen onderdeel van de aanspraak op verzorgingshuiszorg. Vanuit die optiek staat het onder de AWBZ brengen van verzorgingshuiszorg dan ook niet haaks op het langere termijn beleid. Zoals eerder aangegeven is het beleid erop gericht om bij renovatie de verzorgingshuizen de mogelijkheid van extramuralisering nadrukkelijk te laten onderzoeken.
24d.
Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de financiële gevolgen van het scheiden van wonen en zorg nu anders moeten worden ingeschat dan in 1998 aan de Tweede Kamer is medegedeeld. Die inschatting leidde destijds tot de conclusie dat het op korte termijn scheiden van wonen en zorg niet wenselijk werd geacht. Beter leek een geleidelijke ontwikkeling waarbij het scheiden van wonen en zorg gepaard gaat met een verbetering van de woonkwaliteit. Dit beleid wordt nog steeds voorgestaan.
Voor een concrete uitwerking daarvan verwijs ik u naar de brief van staatssecretaris Vliegenthart en staatssecretaris Remkes aan de Tweede Kamer over wonen en zorg op maat van 25 juni 2001[Voetnoot].
Zwendel pgb’s loopt in de miljoenen
ROTTERDAM – Psychiaters stellen nepdiagnoses en innen volgens justitie zo jarenlang onterecht miljoenen euro’s aan uitkeringen en pgb’s (persoonsgebonden budget). Het Openbaar Ministerie heeft geprobeerd deze lucratieve werkwijze te reconstrueren. Hoe werden deze psychiaters volgens justitie zo rijk? Een stappenplan.
Stap 1 werven
De Rotterdamse psychiater Sinan G. (46) en een van zijn bevriende ‘bemiddelaars’ komen uit dezelfde plaats in Turkije. Ze vinden hun neppatiënten volgens justitie vrijwel allemaal in de Turkse gemeenschap in heel Nederland. Bemiddelaars Bayram K. (50) en Nevzat S. (37) benaderen de potentiële patiënten met de vraag of ze een uitkering en een pgb willen.
Geïnteresseerden worden vervolgens doorverwezen naar de praktijk van Sinan G. Later blijkt dat ook de Helmondse psychiater Jos G. (57) via deze route patiënten ontvangt, zo meldt justitie.
Stap 2 diagnose
De psychiater geeft de kerngezonde mensen vrijwel altijd dezelfde diagnose: óf ze hebben een ernstige depressieve stoornis met psychoses, óf een zware vorm van schizofrenie. Vervolgens worden ze getraind in het spelen van hun rol als gestoorde, aldus justitie. Normaal zouden dergelijke patiënten in een inrichting belanden. Maar de psychiaters raden dit af wegens ‘cultuurverschillen’, waardoor de veelal Turkse patiënten gewoon thuis kunnen blijven.
Volgens een psychiater die de zaak voor justitie beoordeelt, zijn de diagnoses allemaal ‘vaag’ en ‘niet goed onderbouwd’. Ook kloppen de medicijnen niet met de diagnoses. Als agenten de ‘patiënten’ later volgen, blijken ze zich gewoon te gedragen: ze werken, winkelen, zorgen voor kinderen en gaan uit. Enkelen hebben inmiddels toegegeven dat ze de boel hebben opgelicht.
Stap 3 uitkering en pgb aanvragen
Bayram K. of Nevzat S. gaat mee met de ‘patiënt’ naar de keuringsarts om een arbeidsongeschiktheidsuitkering te regelen. De handlanger doet zich volgens justitie steeds voor als ‘neef’ en voert het woord; de patiënt zelf zit er meestal apathisch bij. In sommige gevallen zouden ze zelfs medicijnen innemen om versuft over te komen. De zogenaamde neef regelt ook de aanvraag van een pgb. Dankzij de diagnose van de psychiater wordt die gemakkelijk verstrekt. De patiënten doen alsof ze het geld besteden aan zorg; op de formulieren vullen ze volgens justitie meestal namen in van niet-bestaande hulpverleners. Het zorgkantoor checkt deze gegevens kennelijk niet.
Stap 4 geld innen
Als het geld eenmaal binnenstroomt, is het een kwestie van eerlijk delen. De pgb’s, die variëren van 6.700 tot 36.000 euro per cliënt per jaar, worden meestal contant opgenomen. Bayram K. en Nevzat S. komen volgens justitie bij de patiënten langs om een deel van het geld te innen.
De helft tot tweederde van de totale opbrengst zou in de zakken van psychiaters en bemiddelaars verdwijnen, de rest houden de neppatiënten zelf. Het OM vermoedt dat deze jarenlange fraude tientallen miljoenen euro’s heeft opgeleverd.
Stap 5 (niet) gepakt worden
De verdachten zijn jarenlang ongestoord te werk gegaan. Een klokkenluider die 170 medische dossiers voor onderzoek aanbiedt bij de politie, wordt tot twee keer toe weggestuurd. Justitie mag dergelijke stukken niet zomaar inzien; ze vallen onder het medisch beroepsgeheim.
Enkel dossiers van patiënten van wie de aangeefster weet dat zij een valse diagnose kregen én die zij bij naam kan noemen, zijn in onderzoek genomen. Ook het aftappen van telefoons ligt moeilijker dan bij andere fraudezaken: een gesprek tussen arts en ‘patiënt’ mag niet zomaar worden afgeluisterd. Hierdoor is nog steeds onduidelijk hoe omvangrijk de fraude precies is.
———————————–
Verdachten grootschalige zorgfraude vrijgelaten
De Rotterdamse psychiater en twee van zijn handlangers die worden verdacht van grootschalige zorgfraude, zijn maandag voorlopig vrijgelaten. De rechter acht de kans aanwezig dat ze hun oplichtingspraktijken zullen voortzetten, maar vindt dat niet genoeg reden om ze nog langer vast te houden. Eerder werd een Helmondse psychiater ook al voorlopig vrijgelaten in deze zaak.
De mannen worden ervan verdacht jarenlang via veelal Turkse ‘neppatiënten’ voor tientallen miljoenen aan pgb’s en uitkeringen te hebben geïnd. Ook de patienten zouden aan de fraude hebben meegewerkt.
De verdachten ontkennen alle beschuldigingen. Volgens zijn advocaat Peter Plasman heeft hoofdverdachte Sinan G. te goeder trouw diagnoses gesteld. ‘Mogelijk hebben de patiënten gedaan alsof ze ziek waren, maar dan hij heeft dat niet door gehad.’
Om zijn vrijlating te bespoedigen, heeft Sinan G. zichzelf onlangs uit de registers laten schrappen als psychiater en psychotherapeut. Maar dat betekent niet dat hij van plan is definitief te stoppen als hulpverlener, zegt Plasman. Medeverdachte Jos G. is inmiddels alweer bezig met een doorstart van zijn psychiatrische praktijk in Helmond.
Het onderzoek naar de miljoenenfraude loopt nog. Justitie verwacht de zaak pas in 2012 inhoudelijk te behandelen.
Geldverslindend zorgstelsel moest op de schop
De ‘kleine Napoleon’ werd minister Hoogervorst door de oppositie genoemd, omdat hij het nieuwe zorgstelsel als een militair door de Kamer joeg. Het mocht onderhand….
Dat wil niet zeggen dat de burger die een wacht- of operatiekamer betrad, was overgeleverd aan een veredelde veearts. Met een gemiddelde levensverwachting van 79 jaar, behoort de Nederlander met de Belg en de Duitser bij de middenmoot van de EU. Alleen: de zorg kan beter, klantvriendelijker en waarschijnlijk ook goedkoper. Illustratief is het rapport dat een onderzoekscommissie van de Tweede Kamer vorig jaar presenteerde met de veelzeggende titel Miljardenzorg. Hoofdconclusie van de Kamer: het is onzeker of de bijna 50 miljard euro die tussen 1994-2002 éxtra in de zorg werd gepompt, wel nuttig is besteed.
Er moest dus iets veranderen. De vraag naar zorg zal door de vergrijzing immers alleen maar toenemen. Tel daarbij op de onvermijdelijke ontwikkeling van vaak zeer dure medicijnen en nieuwe technologieën en de belastingbetalende burger beseft dat hij zonder ingreep straks een nog groter deel van zijn bruto inkomen kwijt is aan zorgpremies. Laat het kabinet alles bij het oude, dan nemen de zorguitgaven toe van 45 miljard euro nu, naar 61,5 miljard in 2007.
De nieuwe zorgverzekering die sinds 1 januari voor alle burgers geldt, is echter geenszins een revolutie. Minister Hans Hoogervorst van Volksgezondheid profiteert volop van hetgeen zijn voorgangers in de steigers hebben gezet. Dat de VVD’er niettemin de credits krijgt, komt doordat hij de uiteindelijke introductie van het nieuwe stelsel als een militaire operatie heeft voorbereid. De oppositie noemt hem niet voor niets spottend ‘onze kleine Napoleon’.
Duitse bezetter
Het oude stelsel met zijn verplichte ziekenfonds heeft Nederland te danken aan de Duitse bezetter. Tot de Tweede Wereldoorlog bestaan er vrijwillige fondsen – de eerste dateren uit de tijd van de gilden in de 17de eeuw – waar mensen zich tegen een vaste premie kunnen verzekeren voor de meest noodzakelijke medische hulp. Er wordt niet gekeken naar gezondheid of leeftijd, iedereen is welkom. Wel legt de regering in 1912 – op indringend verzoek van de artsen – een ‘welstandsgrens’ vast. Burgers die deze grens overschrijden moeten het ziekenfonds verlaten.
De Duitsers, geïnspireerd door de sociale politiek van Bismarck, stellen in 1941 in Nederland het ziekenfonds verplicht voor mensen beneden een zekere loongrens. Ruwweg de helft van de bevolking (4,5 miljoen mensen) profiteert daarvan. De premie wordt inkomensafhankelijk en er komt overheidstoezicht op de ziekenfondsen. De verleende zorg is in natura: de verzekerde krijgt de hulp, de rekening gaat direct naar het fonds.
Na de Tweede Wereldoorlog blijft het Duitse Ziekenfonds-besluit gewoon bestaan. In 1964 komt de toenmalige KVP-minister Veldkamp weliswaar met de Ziekenfondswet, maar die behelst nauwelijks meer dan een codificatie van het eerdere Duitse besluit. Wel komt er een beroepsmogelijkheid voor verzekerden die zich gedupeerd voelen.
In de jaren vijftig dwingen de toenemende kosten van de gezondheidszorg ook de beter betaalden zich te verzekeren. Op die manier ontstaan de eerste particuliere ziektekostenverzekeraars, veelal opgericht door de ziekenfondsen. Opvallend verschil met de fondsen is dat het bij de particuliere verzekeringen om een restitutiepolis gaat: de verzekerde betaalt de rekening eerst zelf en declareert die vervolgens bij zijn verzekeraar.
De eerste politicus die pleit voor één volksverzekering tegen ziektekosten, is de KVP’er Jo Hendriks. De staatssecretaris van Volksgezondheid in het kabinet-Den Uyl (1973-1977) heeft behalve over de basispolis ook vergaande plannen over wie de regie in de zorg moet krijgen. Gemeenten zouden verantwoordelijk worden voor de huisartsen (eerstelijns zorg), provinciën voor de ziekenhuizen en ouderenzorg en het rijk diende de scepter te zwaaien over de topklinische zorg (academische ziekenhuizen). Tot een wetsvoorstel is Hendriks nooit gekomen.
In de jaren zeventig en tachtig doet een geheel nieuw fenomeen zijn intrede: risicoselectie. Particuliere verzekeraars richten zich meer en meer op jonge, gezonde klanten die gelokt worden met lage premies. Ouderen en mensen met een slechte gezondheid konden terecht in een speciaal ziekenfonds voor ouderen of in het vrijwillig ziekenfonds. Om de premie daarvoor betaalbaar te houden, stortte de rijksoverheid jarenlang grote bedragen in de ziekenfondskassen.
In 1986 wordt dat de staat te duur. De overheid grijpt in: de twee aparte ziekenfondsen worden opgeheven. Particuliere verzekeraars moeten deze ‘dure risico’s’ tegen een wettelijk vastgestelde premie accepteren voor de zogeheten standaardpakketpolis. De verliezen over deze nieuwe polis, waarvan de inhoud overeenkomt met het oude ziekenfondspakket, worden via een solidariteitsheffing omgeslagen over alle particulier verzekerden.
Ouderen en chronisch zieken zijn niet blij met de nieuwe polis. De van overheidswege vastgestelde premie is flink hoger dan hun oude ziekenfondspremie. En ze kunnen niet kiezen voor een goedkopere verzekering.
De periode die daarop volgt (1987-1993), staat – onterecht – bekend als ‘de jaren van de grote stelselwijziging’. Op verzoek van het kabinet-Lubbers 2 presenteert voormalig Philips-topman Wisse Dekker in 1987 zijn befaamde rapport Bereidheid tot Verandering. Kern daarvan is één basisverzekering voor alle burgers die wordt uitgevoerd door concurrerende zorgverzekeraars. PvdA-staatssecretaris Hans Simons (1989-1994) omarmt de plannen maar haalt zowel in de Kamer als daarbuiten bakzeil.
Geleidelijkheid
Beducht voor nieuwe mislukkingen ziet het eerste paarse kabinet (1994-1998) af van blauwdrukken en kiest voor de weg van de geleidelijkheid. Er komt meer concurrentie – verzekerden kunnen tussen ziekenfondsen kiezen – en de hoogte van de nominale premie wordt een graadmeter voor de doelmatigheid van het fonds.
Aan het eind van Paars-2 pakt D66-minister Els Borst van Volksgezondheid – aangemoedigd door een advies van de Sociaal Economische Raad – toch de draad van de grote veranderingen weer op. In haar nota Vraag aan bod (2001) pleit de bewindsvrouw wederom voor één basisverzekering die voor iedereen toegankelijk is en waar commerciële verzekeraars concurreren om de gunst van de patiënt.
Een besluit laat Borst over aan haar opvolger. Na zijn aantreden in 2003 gaat minister Hoogervorst – geholpen door duidelijke afspraken in het regeerakkoord – onmiddellijk aan het werk. Op verzoek van het CDA is vastgelegd dat de lagere inkomens een zorgtoeslag krijgen. Een ‘draak van een regeling’ vinden alle betrokkenen – zes miljoen huishoudens hebben recht op de toeslag – maar noodzakelijk voor de politieke en maatschappelijke steun.
Wijs geworden van de ervaringen van zijn voorgangers, verzamelt Hoogervorst de beste ambtenaren op zijn ministerie in de speciale taskforce Zorgverzekering. Uitstel is afstel, weet de minister en dus jaagt hij in recordtijd de plannen naar het parlement. Als ultiem pressiemiddel verbindt hij zijn politieke lot aan de invoering van het nieuwe stelsel. Om de toewijding van zijn ambtenaren te testen, vraagt hij hen eveneens op te stappen, mocht het fout gaan.
In december 2004 stemt de Tweede Kamer in met de basisverzekering, de positie van Hoogervorst is geen moment in gevaar geweest. Een half jaar later volgt de senaat. Na afloop van dat laatste debat volgt de ontlading voor de minister en zijn troepen. Er wordt tot diep in de nacht jenever geschonken aan de bar van de Eerste Kamer. De grootste criticaster van Hoogervorst, CDA-senator Hannie van Leeuwen, laat zich rond drie uur ’s ochtends met de dienstauto van de minister naar haar huis in Zoetermeer rijden.
Ruim een kwart eeuw na de aanzet door KVP’er Jo Hendriks is de volksverzekering een feit. De vraag ‘bent u ziekenfonds of particulier’ behoort definitief tot het verleden. Er is nog maar één type zorgverzekeraar en die moet klanten verleiden in plaats van declaraties afstempelen.
De zekerheid van een vast budget bij de aanbieders van zorg is eveneens voorbij. Ook zij moeten kwaliteit en service tonen, op straffe van het verlies aan contracten met verzekeraars. Uiteindelijk is de burger daarmee gebaat, want die krijgt betere zorg tegen scherpe prijzen. Althans, dat hoopt de minister.
Het stelsel dat nu in werking is getreden, verloochent zijn geschiedenis niet. De acceptatieplicht en de voor iedereen gelijke premie komen voort uit de traditie van de ziekenfondsen. De hoge nominale premie en de concurrentie hebben hun wortels in de wereld van de particulier verzekerden. De keuze tussen een restitutiepolis (eerst zelf betalen, dan declareren) en een naturapolis (rekening direct naar de verzekeraar) houdt beide tradities in stand.
‘We gebruiken de beste elementen uit beide systemen’ laat Hoogervorst niet na te zeggen. De liberale marktmeester is beslist niet vies van een stevige portie overheidsbemoeienis. Zestien jaar na de val van Muur mag de planeconomie in de zorg zijn verdwenen, van een vrije markt is geen sprake.
Copyright: Ypsilon
Datum: Sat Sep 13 19:14:49 2008
| Dit artikel is afkomstig van één van de voormalige websites van Ypsilon (psychoseplein of schizofrenieplein). De informatie wordt de komende tijd ingevoerd in de herziene website : Ypsilon.org De pleinen worden niet meer geactualiseerd. |
Schizofrene zwervers zorgmijders? Dat is een mythe!
Mag je, zoals een zorgverzekeraar een tijdje terug op een Ypsiloncongres deed, een schizofrene zwerver betitelen als ’zorgwekkende zorgvermijder’? Psycholoog Henkelman meent van niet. Hij sprak op een symposium over daklozen met psychiatrische problemen in Utrecht. “Zorgwekkende zorgmijders? Een mythe! Deze mensen zijn juist zorgwekkende zorgbehoevenden voor wie hulpverleners nog altijd geen goede hulpverlening te bieden heeft.” Ze waren zich er waarschijnlijk zelf niet van bewust, maar het afgelopen jaar was een jaar waarin diverse hulpinstellingen voor daklozen hun jubileum vierden. De bekendste daarvan is waarschijnlijk wel de HVO, de Hulp Voor Onbehuisden in Amsterdam, die in november haar 90–jarig bestaan vierde. Maar er waren meer jubilerende instellingen. Zo ook in Utrecht, waar de Sleep–Inn en het Catharijnehuis een maand eerder hun tweede lustrum hadden. Ook zij grepen het jubileum aan om de problematiek van zwervenden onder de aandacht te brengen met een symposium onder de titel ’(openbare) ruimte voor dak– en thuislozen’.
Dr. L. Henkelman, als psycholoog verbonden aan de Rijksuniversiteit van Utrecht, was uitgenodigd een voordracht te houden over daklozen met psychiatrische problemen. Hij hield er een boeiend betoog. “Van iedere honderd schizofrene pati�nten zijn er vijfentwintig die nooit hulp krijgen of hebben gehad. Eenzelfde aantal is wel in zorg geweest, maar van hen is onbekend waar ze momenteel zijn. Dat wil zeggen dat de GGZ wat betreft schizofrene mensen slechts de helft bereikt van de mensen die keihard zorg nodig hebben.”
Nu zou men zich kunnen afvragen of het niet de vrije keus van de zwervende psychiatrische pati�nt is om geen contact met de hulpverlening te zoeken. Een redenering die bijvoorbeeld werd gevolgd door de voorzitter van de NVAGG mr. H. Bruins Slot. Op de najaarsconferentie van de NcGv in ’93 benadrukte deze toch vooral rekening te houden met het recht op zelfbeschikking. Hij bepleitte “de vrijheid van keuze om met minder toe te kunnen dan anderen juist achten.”
Uitzonder(l)ing
Onderzoek wijst echter uit dat dit een verkeerde voorstelling van zaken is. Henkelman: “Uit diverse onderzoeken blijkt dat niemand, op een enkele uitzonder(l)ing na, er vrijwillig voor kiest een dak– en thuisloos bestaan te gaan leiden. Het zijn botte pech, drank, pijnlijke onhandigheid, bureaucratische onwil en een vlucht uit of verjaagd worden van een eerder bestaan, die tot dak– en thuisloosheid leidt.”
Henkelman zit hiermee op dezelfde lijn als de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, die ruim een jaar geleden een advies uitbracht over thuisloosheid en psychiatrisch stoornissen. De Raad stelde toen vast dat de hulpverlening zich er niet vanaf kan maken door te verwijzen naar de vrije wil van de mens. “Het thuislozenbestaan zien als vrije keuze veronderstelt bekwaamheid”, stelde de Raad. “Bij deze groep is sprake van een verminderde (of afwezige) competentie. Wat dit betreft mag er evenmin van worden uitgegaan dat een zwervend bestaan mogelijk een positieve invloed zou kunnen hebben op iemandsmotivatie om hulp te zoeken. Het eerste doel van actie bestaat er kortweg in de klant te vinden. Mensen kiezen niet voor dakloosheid: zorg moet actief worden aangeboden.”
“Tussen de wereld van de hulpverleners en die van de dak– en thuislozen bestaat kennelijk een wereld van verschil”, concludeerde Henkelman. “De dak– en thuisloze pati�nten blijken aanzienlijk achterdochtiger te zijn, vijandiger, blijken meer last te hebben van psychiatrische problemen dan andere opgenomen pati�nten in een ziekenhuis. Die problemen zetten ze om in lichamelijke klachten en verwardheid.”
Met instemming haalde hij Lex Poslavsky aan, de oud–directeur van de Willem Arntz Hoeve en emeritus hoogleraar in de psychopathologie aan dezelfde Universiteit van Utrecht. “Poslavsky schreef wanneer men ergens naartoe gaat, dat meestal is om er iets te doen, te leren, te horen, iets te weten desnoods, maar in essentie om iets te doen. Dat is transitief. Wie echter in de psychiatrie wordt opgenomen, gaat daarheen om iets te worden; gezond worden of beter bijvoorbeeld. Dat is intransitief. Het gaat hier om een verschil tussen doen en ondergaan, tussen actief ingrijpen en afwachten.”
Overgangsfase
Dak– en thuisloosheid moet volgens Henkelman worden beschouwd als een transitiefase, een overgangsfase van tijdelijke aard en niet als blijvende toestand. Blijft een dakloze te lang in deze toestand ’hangen’, dan treden verschijnselen op die vergelijkbaar zijn met hospitalisatie. Het straatleven is dan een intransitief gebeuren geworden; het stabiliseert zich doordat je je eraan hebt aangepast.
Juist hierin schuilt volgens de Utrechtse psycholoog het gevaar van bijvoorbeeld het verstrekken van dekens als vorm van zorg. “Wat mij betreft komt er een flinke uitbreiding van nieuwe opvangcapaciteit, tussenhuizen, tussenbussen, stoelenprojecten, soep– en broodprojecten, dekens voor de nachtvoorzieningen, maar niet zonder dat het helder is wat er concreet moet gebeuren nadat mensen in deze (nieuwe) vangnetten zijn terechtgekomen.”
Henkelman steekt niet onder stoelen of banken dat er wat hem betreft best eisen gesteld mogen worden aan de betrokkene. “Die eisen zouden kunnen gaan in de richting van afkicken of het deelnemen aan (onderdelen van) zorgprogramma’s, het verplicht naar school gaan of werken. Voor wat hoort wat. Het gaat erom een ambulant goed ge�ntegreerd maatschappelijk asiel voor dak– en thuislozen van de grond te krijgen, maar dan wel als overgangsfase naar een verbeterd maatschappelijk en sociaal functioneren. De hulp–, dienst– en zorgverlening vanuit de laagdrempelige vangnetten moeten dat proces niet alleen ondersteunen, maar als essentie van hun werk zien.”
Cijfers met betrekking tot daklozen – al dan niet een psychiatrische achtergrond – zijn zo moeilijk te geven, dat vaak wordt gewerkt op basis van schattingen met grote marges. In het adviesrapport ’Thuisloosheid en psychische stoornissen’ gaat de Nationale Raad voor de Volksgezondheid van twintig–tot dertigduizend daklozen. Dertig tot vijftig procent hiervan, schat de raad, heeft een psychiatrische stoornis. Dat komt overeen met ongeveer zes– tot vijftienduizend psychiatrische gestoorde daklozen. Een aantal, waarvan de Raad meent dat het de komende tien jaar zal toenemen.
| Dit artikel is afkomstig van één van de voormalige websites van Ypsilon (psychoseplein of schizofrenieplein). De informatie wordt de komende tijd ingevoerd in de herziene website : Ypsilon.org De pleinen worden niet meer geactualiseerd. |
 |
 |
Ruud heeft 12 online bestanden gedeeld die zijn opgeslagen op SkyDrive. Klik bovenstaande links om de bestanden te openen
Anaconda15's Blog 